Papiller Tiroid Kanseri Lenf Metastazı

Tartışma

Okült tiroid papiller kanserlerinin yaklaşık olarak % 30&#;unda boyun bölgesindeki lenf nodu metastazları ilk ve tek bulgu olarak ortaya çıkmaktadır [7]. Metastatik lenf nodları genellikle solid kitle olarak görülmektedir. Kistik lenf nodu metastazları ise nadiren karşılaşılan bir klinik antitedir ve subkortikal likefaksiyon nekrozu sonucu gelişmektedir [7]. Bu durum primer tümör için de söz konusudur. Papiller kanserlerin kistik metastazlarının insidansına dair farklı sonuçlar verilmiştir. Seven ve ark. lateral yerleşimli servikal kist olgularının yaklaşık olarak % 10&#;unun papiller kanser metastazı olduğunu belirtmişlerdir [8]. Wunderbaldinger ve ark. tarafından yapılan 74 olguluk bir çalışmada ise olguların % &#;unda tiroid papiller kanserinin ilk bulgusunun kistik lenf nodu metastazı olduğu belirtilmektedir [9]. Bizim çalışmamızda ise yaş ortalaması olan 47 olguda bu oran % olarak saptanmıştır.

Tiroid bezi papiller kanseri kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülen ve genelde 40 yaş altında karşılaşılan bir malignitedir. Bizim olgularımızın hepsinin erkek olması hastanemizin bakmakla yükümlü olduğu hasta grubu ile açıklanabilir. Beş olgumuzun dördünün 40 yaş altında olması literatür bilgileri ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenle genç-orta yaş grubundaki hastaların kistik boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde papiller kanser metastazı mutlaka akılda bulundurulmalıdır.

Boyun US boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde en sık baş vurulan görüntüleme yöntemlerinden birisidir. Boyun US&#;nin lenf nodlarındaki patolojileri değerlendirmedeki sensitivitesi yaklaşık % 97 iken spesifitesi ancak % 32&#;dir [10]. Bu spesifite oranı İİAB ile birlikte uygulandığında % 93&#;e çıkmaktadır. Boyun US&#;de kistik bir kitlenin tiroid papiller kanserinin lenf nodu metastazı olup olmadığını saptayacak kesin bulgular olmamakla birlikte bazı kriterlerin üzerinde durulmuştur. Kessler ve ark., US&#;de bir servikal lenf nodunda kistik değişimin görülmesinin metastatik papiller kanser lehine ciddi bir bulgu olduğunu belirtmektedirler [10]. Papiller kanser metastazlarının kistik deformasyonu olguların yaklaşık % 70&#;inde rastlanılan bir bulgudur ve likefaksiyon nekrozuna bağlıdır [7,9,11]. Genç hastalarda lenf nodu metastazlarının tamamen kistik olabileceği ve dolayısı ile brankiyal yarık anomalileri ile daha sık karışabileceği belirtilmektedir [9]. Sunulan olgulardan üçü, benzer şekilde brankiyal yarık anomalisi olarak değerlendirilmiş ve basit kist eksizyonu uygulanmıştır. Bir diğer kriter ise US&#;de kist duvarının değerlendirilmesidir. Brankiyal kistlerde kist duvarı ince ve düzgün konturlu izlenirken, metastatik lenf nodunun duvarı genellikle düzensiz ve kalındır. Kist ekojenitesi ayırıcı tanıda yararlanılabilecek diğer bir kriterdir. Brankiyal kistler genelde anekoiktir. Metastatik nodlarda ise yoğun olarak bulunabilen internal debris, artmış ekojeniteye neden olmaktadır. Unutulmaması gereken önemli bir konu brankiyal kistin enfekte olması durumunda bu kriterlerin ayrıcı tanıdaki önemlerini yitirmeleridir. Zira brankiyal kist enfekte olduğunda duvarı kalınlaşmakta ve hemorajilere bağlı internal debris oluşmaktadır [12]. US incelemede kist içerisinde lokalize kalsifikasyonların papiller kanser metastazı lehine bir bulgu olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur [9,10,13]. Sunulan olgulardan sadece birinde internal kalsifikasyonlar tespit edilmiştir. Wunderbaldinger ve ark. kistik metastazların % &#;inin primer tümör ile aynı tarafta yerleşim gösterdiğini ve olguların % &#;sinde kist duvarında kalınlaşma, % &#;unda internal nodüller ve % &#;inde internal septasyonların olduğunu belirtmişlerdir [9]. Sunulan olgulardan, kistik lenf nodu metastazının lateralizasyon gösterdiği üç olguda da primer tümör ipsilateral yerleşim göstermekteydi ve kistlerin birinde septasyonlar saptanmıştı. Renkli Doppler US uygulamasında kitlenin yüksek vaskülariteye sahip olduğunun tespit edilmesi de metastazı düşündürmesi gereken kriterlerden biri olarak belirtilmektedir [10].

Boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde BT çok önemli bir role sahip olsa da tiroid papiller kanserinin kistik lenf nodu metastazları ile diğer kistik boyun kitlelerini birbirinden ayırt etmede belirgin tomografik kriterler mevcut değildir [14]. BT&#;de intrakistik hiperdens elementlerin izlenmesinin lenf nodu metastazı lehine yorumlanabileceği bildirilmiştir. Aynı elementlerin US&#;de görülmesinin okült tiroid papiller kanserinin kistik metastazı açısından spesifik olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur [15,16]. Bu bulgu kistik boyun kitlelerinin radyolojik değerlendirilmesinde üzerinde dikkatle durulması gereken bir kriter olarak önem kazanmaktadır. Kist içerisinde noktasal kalsifikasyonlar hem US&#;de hem de BT&#;de görülebilmektedir. Fakat bunun sıklığı konusu halen tartışmalıdır. Spesimenlerin % &#;ında bu kalsifikasyonların görüldüğünü belirten çalışmalar mevcuttur [11,17]. Ancak bir başka çalışmada ise 97 metastatik lenf nodunun hiçbirisinde kalsifikasyona rastlanılmadığı rapor edilmiştir [9]. Sunulan beş olgunun sadece bir tanesinde US ile kist içerisinde kalsifikasyonların varlığı rapor edilmişti.

Kistin BT ve manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri içerdiği sıvının yoğunluğuna bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Genel bir kural olarak tiroid kanserlerinin büyük miktarda tiroglobulin gibi makromoleküler kolloid materyal üretme eğilimleri mevcuttur. Aynı zamanda vaskülarizasyonlarının yoğun olması ani intralezyonel kanamalara yol açabilmektedir. Bu iki faktör yani makromoleküler protein içeriği ve hemoglobin katabolitleri, T1 ağırlıklı sekanslarda kistin hiperintens görünmesine yol açmaktadır. Normalde kistik lenf nodu T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens görünüme sahiptir [11,17].

İİAB solid boyun kitlelerinin tanısında değerli bilgiler veren yöntemlerden biridir [18]. Ancak kistik kitlelerin değerlendirilmesinde başarı oranları daha düşüktür [2,7]. Ayrıca değişik oranlarda yalancı negatif sonuçları da bildirilmiştir. Miller ve ark. tiroid bezinin kistik lezyonları için bu oranı % 8 olarak verirken, Granstrom ve ark. lateral servikal kistlerde bu oranı % 67 olarak saptamıştır [19,6]. Kist duvarından hücre örnekleri alınarak daha doğru sonuçlar elde edilebilir, bu amaçla İİAB&#;nin US eşliğinde yapılması önerilmektedir [2,10]. Ayrıca kist aspiratlarındaki yüksek tiroglobulin konsantrasyonlarının papiller kanser metastazı açısından spesifik olduğu ve bu nedenle kistten alınan aspiratta mutlaka tiroglobulin incelemesinin yapılması gerektiği belirtilmektedir [9,20,21]. Bizim çalışmamızda da bütün olgulara İİAB yapılmış, ancak sadece bir olguda doğru histopatolojik tanıya ulaşmak mümkün olmuştur. Bu nedenle negatif İİAB sonucu kitlenin kesinlikle benign olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır.

Papiller kanser tiroglossal kist içerisinde de gelişebilmektedir [22,23]. Bu tümörün primer yada tiroid bezinin primer tümörünün metastazı olabileceği belirtilmektedir.

Sonuç olarak soliter kistik boyun kitlesi ile başvuran genç bir hastada bu kitlenin okült bir tiroid papiller kanserinin kistik lenf nodu metastazı olabileceği akılda tutulmalıdır. Radyolojik ve histopatolojik incelemeler sonucunda şüphe doğmuş ise tiroid bezine yönelerek olası bir primer tümör araştırılmalıdır.

Teşekkür:
Yazarlar, tomografi ve ultrasonografi şekillerinin hazırlanması aşamasındaki bilimsel desteğinden ötürü radyoloji uzmanı Dr. Uğur Bozlar&#;a teşekkür ederler.

Tiroid Kanseri Nedir?

Tiroid bezi; boynun ön kısmında, nefes borusunun önünde yer alan kelebek şeklinde bir iç salgı bezidir. Tiroid hormonlarının üretildiği bu salgı bezi, vücuttaki doku ve organların doğru çalışmasını sağlar. “Tiroid kanseri nedir?” sorunun cevabını ise tiroid bezinin içerisinde bulunan nodüllerin kötü huylu olması ile tanımlamak mümkündür. Diğer kanser türlerine oranla daha nadir görülen tiroid kanseri nedeni bilinmemekle birlikte kadınlarda daha sık görülmektedir. Cinsiyetin yanı sıra bazı faktörler de tiroid kanserine neden olmaktadır. Ayrıca tiroid kanseri erken yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi tedavi ile yüksek oranda iyileştirebilen bir kanser türüdür. Bu yüzden de tiroid kanseri ölüm oranı diğer kanserlere göre düşüktür.

Tiroid Kanseri Çeşitleri

Tiroid kanseri çeşitleri; anaplastik, papiller, folliküler ve medüller olmak üzere 4 türdür. Görülme sıklıkları ise farklılık göstermektedir.

Anaplastik Tiroid Kanseri

Anaplastik tiroid kanseri en nadir görülen kanser türüdür. %2’lik bir kısımda görülen bu kanser türü hızlı ve çabuk yayılan bir nodüle sahiptir. Bu hastalıkta ameliyat şansı genellikle olmaz. Çünkü tanı konulduğunda tümör fazlasıyla yayılmış durumda olur. Hastaları rahatlamak amacıyla radyoterapi uygulanabilir.

Papiller Tiroid Kanseri

Vakaların %’ında görülen en yaygın kanser türüdür. Her yaşta görülebilen papiller tiroid kanseri riski yaşlarında daha fazladır. Genellikle iyi seyirli olan ve yavaş büyüyen bu kanser uzun zaman belirti vermeyebilir ve yıllarca ölümle sonuçlanmadan kişide varlığını sürdürmeye devam eder. Papiller tiroid kanseri metastazı ise akciğere ve lenf bezlerinde gerçekleşir. Gençlerde risk taşıma olasılığı az olduğu gibi 40 yaş üzerindeki hastalarda yayılma hızı fazlalaşabilir.

Folliküler Tiroid Kanseri

Kan dolaşımı yoluyla yayılan folliküler tiroid kanseri, tiroid kanserlerinin %’luk kısmını oluşturur. 50’li yaşlarda daha sık görülen bu kanser türü yavaş büyür. İlk tanıda görülme oranları değişiklik gösterse de kanserin akciğer, kemik ve az da olsa beyin ve karaciğere yayılma olasılığı vardır.

Medüller Tiroid Kanseri

Medüller tiroid kanser türünün teşhisi diğer türlere göre daha kolay olabilmektedir. Medüller tiroid kanseri riski olanların kanında kalsitonin hormon düzeyi anormal şekilde yüksek çıkmaktadır. Tiroid kanseri vakaların yaklaşık %2’sinde görülen bu kanser yavaş büyür. Diğer tiroid kanserleri gibi ileriki yaşlarda da görülebilecek medüller tiroid kanserini diğerlerinden ayıran özellik kalıtsal olmasıdır. Nesilden nesile aktarılan bu kanser için genetik mutasyon testi yaptırmak gerekir.

Tiroid Kanseri Neden Olur?

Kadınlarda rastlanan kanser türleri arasında tiroid kanseri sekizinci sırada yer alır. Erkeklere göre 2 kat daha fazla risk taşıyan kadınlarda, menopoz ya da yeni doğum yapmış olmak gibi hormonal değişiklikler tiroid sorunlarını tetikleyebilmektedir. Erkeklerde ise nodül bulunuyorsa kanser riski fazla olabilmektedir. Tüm bunların yanı sıra tiroid kanseri nedenleri arasında başka etmenler de bulunur.

• Ailede hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması), hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması) ya da tiroid kanseri olması
• Çocuk yaşlarda radyasyona maruz kalmak ya da boyun bölgesine radyoterapi tedavisi görmek
• 60 yaş üstü kişilerde tiroid nodülü varlığı
• İyot eksikliği
• Şeker hastalığı
• Down ve turner sendromu
• Tiroid rahatsızlığı ya da tiroid ameliyatı olmak
• Geçmişte lityum kullanımı
• Beyaz ırk ya da Asyalı ırkından olmak (Diğer ırklara oranla 3 kat daha fazla risk altındadırlar)

Tiroid Kanseri Belirtileri

Tiroid kanseri ilk evrelerde belirti vermeyen hastalık türlerinden biridir. Ancak aşağıda bulunan bazı semptomlar tiroid kanseri belirtileri arasında görülebilmektedir.

• Boyunda şişlik ve yumru
• Nefes almada zorluk
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Kemik erimesi
• Boyundan kulaklara doğru ağrı
• Kan ve kolesterol değerlerinde düşüş
• Yorgunluk
• Kilo artışı
• Sinirlilik
• Cinsel isteksizlik

Tiroid Kanserinin Hayati Tehlikesi Var mı?

Tiroid kanseri olanlar ilk tanıdan sonra yaşam süresini ve ölümcül olup olmadığını merak ederler. Tiroid kanseri görülme sıklığı dünya üzerinde 30 yılda oldukça fazla artış gösterse de ölüm oranı gittikçe azalmaktadır. Erken tanının yanı sıra tedavi yöntemlerinin de gelişmesi ile düşen bu oranlar tiroid kanseri türlerine göre kimi zaman değişiklik göstermektedir. Anaplastik çeşidinde ilk tanı genellikle 4. evrede konur. Bu evreden sonra hastanın 5 yıl hayatta kalma ihtimali %7’dir. Folliküler, medüller ve papiller tiroid kanseri yaşam süresi 1. ve 2. evrede azalmamaktadır. Ancak her kanserde olduğu gibi tiroid kanserinin de erken tanı oldukça önemli olmaktadır. İlerleyen evrelerde yaşam süresi gittikçe düşmektedir.

Tiroid Kanseri Nasıl Anlaşılır?

Belirtiler kanserin anlaşılmasında ilk adım olmaktadır. Şişlik gibi oldukça yaygın olarak görülen semptom sonrasında kişinin doktor muayenesinden geçmesi gerekmektedir. Şikayetleri dinleyen doktor ilk olarak el ile muayene eder. Gerekli kan tahlilleri sonrasında ise tiroid sintigrafisi ya da iğne biyopsisi ile tam teşhis konmaktadır.

Tiroid Kanseri Kan Tahlilinde Çıkar mı?

Tiroid bezi tarafından üretilen T3 ve T4 hormonlarındaki bozukluk kan tahlillerinde saptanabilmektedir. Ancak çıkan değerler ile tiroid bezinde kanser hücresi olup olmadığı anlaşılamamaktadır.

Tiroid Kanseri Yayılır mı?

“Tiroid kanseri yayılır mı?” sorusu tedavi ile ilişkilidir. Belirtilere önem vermeyen ve tedavi edilmeyen kişilerde kanserin metastaz yapma riski yüksektir. Bu yüzden de tedavi edilebilir bir kanser türü olsa da dikkat alınmadığı sürece yaşam süresini kısaltır.

Tiroid Kanseri Ameliyatı

Tiroid kanseri tedavisi için kullanılan ana yöntem ameliyattır. Tiroid bezinin tamamının ya da yarısının alınması gerekli olan bu tedavi yönteminde tümör lenf düğümlerine de yayılmışsa bu bölge de ameliyat sırasında alınır. Boyunda açılan cm kesik ile yapılan ameliyatta uygulanacak olan yöntem kanser türüne göre de değişiklik göstermektedir. Ameliyat açık olabileceği gibi robotik olarak da yapılabilmektedir. Hastaların ameliyat öncesinde doktorundan ameliyat sürecini ve oluşabilecek riskleri detaylıca öğrenmesi gereklidir.

Tiroid Kanseri Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

Tiroid kanseri ameliyatı yaklaşık saat sürer. Bu süreyi etkileyen faktörler arasında kanserinin evresi, büyüklüğü ve yeri bulunmaktadır. Genel anestezi ile yapılan ameliyat sonrasında hasta kendine gelene kadar ameliyathane içerisinde bulunan uyanma salonlarında bekletilir.

Tiroid Kanseri Ameliyatı Sonrası

Ameliyat gününde hastada kanama, ses kısıklığı, kalsiyum düşüklüğü gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Ayrıca boğazda açılan kesikten dolayı ağrı, anestezi etkisi ile gelen yorgunluk da olabilmektedir. Hastanın iyileşme sürecinden sonra ise tedaviler devam eder.

Ameliyat sonrasında tümörün büyüklüğü ve kanserin yayılma durumuna göre bazı hastaların tedavisine radyoaktif iyot ile devam edilir. Bu tedavide amaç varsa kalan kanserli hücreleri de yok etmektir. Kimi hastalara ise tedavi yöntemi olarak radyoterapi uygulanır. Bu yöntem ise genellikle anaplastik ve medüller tiroid kanseri olan hastalarda kullanılır. Ameliyattan sonra hastanın hormon üretimini sağlamak amacıyla tiroid hormon ilacı verilir. Bir kısmı ya da tamamı alınan tiroid için gerekli olan ilaçlar doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Kanserin tekrar nüksetmemesi ve konforlu bir yaşama devam edebilmek için düzenli aralıklarla kontrole gidilmelidir. Kontroller sırasında boyun bölgesinde fizik muayenesi, ultrason ve gerekli bazı kan tahlillerinin yapılması gerekmektedir.

Tiroid Kanseri Tekrarlar mı?

Tekrarlama durumunun olmaması için tiroid bezi komple alınır. Ancak kanser hücreleri daha öncesinde başka yerlere metastaz yapmış ise kanserin tekrarlama şansı vardır. Bu oran düşük olsa dahi yine de tedavisi mümkün olabilmektedir.

Yapılan başarılı ameliyatlar ve sonrasında sağlanan kontroller ile gerek Türkiye’de gerekse tüm dünyada 5 yıllık sağ kalım oranı %98,1’dir. Bu yüzden de tiroid kanseri belirtilerinden bir ya da birkaçını barındıran kişilerin doktora başvurması gerekmektedir. Kendini geç gösteren bu kanser türünde erken tanı oldukça önemlidir.

Tiroid kanseri ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi veren Endokrin Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Yeşim Erbil, her hastalıkta özellikle de kanserde çok önemli olan erken teşhisin önemine dikkat çekti.

Tiroid kanserlerinde en fazla metastazın boyundaki lenf bezlerine olduğunu aktaran Prof. Erbil, bu durumun hastanın ömrünü kısaltmadığını ancak metastazların ameliyatla çıkarılması gerektiğini söyledi.

Hastalığın seyrinin tümör çapına ve hastanın yaşına bağlı olduğunu dile getiren Prof. Erbil şunları söyledi:

“Tümör çapı 4 cm’in ve hastanın yaşı da 45’in üzerinde ise metastaz oranı daha yüksektir. Tiroid kanserlerinin kötü seyirli alt grupları vardır. Bu alt gruplardaki kanserlerde lokal nüks ve uzak metastaz görülme oranı daha yüksektir. Akciğer, kemik, beyin gibi organlara yayılıma uzak metastaz denir. Her kanserde olduğu gibi erken tanı ve uygun tedavi hastalığın seyri açısından çok önemlidir.”

TİROİD KANSERİ BU BELİRTİLERLE ORTAYA ÇIKIYOR

Tiroid kanserini düşündürecek belirtilere dikkat çeken Erbil, ancak bu şikayetlerin iyi huylu büyük bir guatrın da belirtileri olabildiğine vurgu yaparak o belirtileri anlattı: “Boyunda fark edilen sert kitle, mevcut tiroid nodülünde ani büyüme, kitlenin rahat hareket etmemesi, boyunda şişmiş lenf bezleri, ses kısıklığı, nefes almada güçlük, yutma güçlüğü, takılma hissi, seste değişiklik ve inatçı öksürük yani akciğer metastazı belirtileri tiroid kanseri araştırması için dikkate alınır.”

TİROİD KANSERİ TANISI NASIL KONULUR?

Tiroid kanseri tanısı ultrasonografi ve iğne biyopsisi ile konuluyor. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinin amacı bu nodülün iyi huylu/kötü huylu ayırımının yapılması. Tiroid ultrasonografisi ve iğne biyopsisi bu ayırımı yapmak için kullanılan altın standart olarak kabul ediliyor. İğne biyopsisi, nodülün içine enjektör iğnesi ile girilerek hücre çekilmesi ve mikroskop altında incelenmesi olayı. Hangi nodüle biyopsi yapılması gerektiği ultrasonografi bulgularına göre belirleniyor.

AMELİYAT NE ZAMAN GEREKİR?

İyi veya kötü huylu nodüller için yapılan tüm tiroid ameliyatlarının total tiroidektomi olarak adlandırıldığını aktaran Prof. Erbil, ameliyat yöntemi hakkında ise şu bilgileri verdi:

Prof. Dr. Yeşim Erbil

“Ameliyatta iki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Guatr nedeni ile ameliyat edilen kişilerde kanser odakları çıkabileceği için ameliyatlar total yapılır. Bu şekilde hastalığın tekrarlaması önlenir ve gerekirse, atom tedavisinin etkili olması sağlanmış olur. Papiller tiroid kanserlerinde iki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Bazı hastalarda kanser çapı 1 cm’den küçük ise tek taraflı ameliyat uygulanabilir. Eğer lenf bezlerine sıçrama varsa lenf diseksiyonu da eklenir. Tümör çapı 4 cm’den büyük ise lenf bezine sıçrama olmasa da lenf bezleri çıkarılır. Medüller tiroid kanserlerinde tümör çapı ne olursa olsun iki taraflı tiroid bezi çıkarılır ve boyun orta bölümdeki lenf bezleri alınır. Yan bölgedeki lenf bezlerine sıçrama varsa, o bölgelerdeki lenf bezleri de çıkarılır. Anaplastik kanserde ameliyatın hiçbir yararı olmaz. Hastada solunum güçlüğü geliştiği zaman boğaza delik açma yani trakeotomi uygulanır.”