Bebeklerde Karın Şişliği Ve Sertliği

Çocukluk çağında görülen tümörlerin önemli bir bölümünü oluşturan nöroblastom, genellikle tesadüfen ortaya çıkmakla birlikte tedavi edilmediğinde hayati tehlikeye yol açabiliyor. Rutin bir ultrason muayenesinde veya annenin dikkatli izlemiyle görülebilen nöroblastomda erken teşhis büyük önem taşıyor. Bu nedenle çocukların ve bebeklerin rutin olarak muayene edilmesi gerekiyor. Çocuk Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Nüvit Sarımurat, nöroblastom ve tedavisi hakkında bilgi verdi.

Nöroblastom, çocukluk çağında beyin tümörlerinden sonra en sık görülen solid tümördür ve çocukluk çağında görülen bu tür kanserlerinin yüzde ’ini oluşturur. Erkeklerde, kız çocuklarına göre biraz daha sık görülmektedir. Bu rahatsızlığa sahip çocuklar ortalama yaş civarı tanı alır. 10 yaşından sonra görülmesi nadir bir durumdur. Nöroblastomun oluşma sebebi henüz tam net olarak bilinmemektedir. Omurganın iki tarafından aşağı doğru inan “Sempatik sinir sistemi”nin ilkel hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak tanımlanmaktadır. Bunun yanında nöroendokrin bir bez olan adrenal bez veya diğer adı ile sürrenal bezden de kaynaklanabildiği bilinmektedir. Bu tümörü, göğüs boşluğu, karın boşluğu veya pelvis denilen bölgelerde görmek mümkündür. Vücutta en çok karın bölgesinde rastlanır.

KARINDA ŞİŞLİKLE KENDİSİNİ BELLİ EDEBİLİR

Genellikle rutin ultrason muayenelerinde ya da anneler çocuklarını severken onların karnında bir şişlik gördüğünde fark edilmektedir. Bunun yanında çocuğun boynunda sert bir şişlik, iştahsızlık, uzak dokulara yayılma durumunda kemik ağrıları, bacaklarda şişme, kabızlık ya da ishal; göğüsteyse göğüs ağrısı, solunum sıkıntıları gibi belirtiler görülebilir. Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, sırt ve kemik ağrılarında da akla bu tümör getirilebilir. Özellikle kol ve bacak gibi uzun kemiklerdeki veya göz çevresi ve kafatasındaki metastazlar kemik ağrılarına sebep olabilmektedir. Kemik iliği‎nde yaygın bir tutulum da söz konusu ise; kansızlık, kan pulcuklarında azalma ve beyaz kan hücrelerinde azalma, bunlara bağlı enfeksiyonlar veya kanamaya eğilim ortaya çıkabilir. Fiziki muayenede, karındaki kitle, bu kitlenin lokalizasyonu ve boyutu, karaciğer boyutunun büyük olup olmadığı, lenf nodu varlığı dikkatli biçimde incelenmelidir.

MODERN TETKİKLER TANIYA YARDIMCI OLUYOR

Tümör fark edildikten sonra aile bir pediatrik onkoloji uzmanına yönlendirilmelidir. Pediatrik onkoloji uzmanı bu aşamada tümörle ilgili tetkiklerin gerçekleştirilmesini sağlar. Ayırıcı tanı burada çok önemlidir. Tam kan sayımı, MR, ultrason ve BT gerekebilmektedir. Bunun yanı sıra tümörün kimyasal artıklarının olup olmadığına bakılmaktadır. Vanil Mandelik Asit, yani VMA ve Nöron Spesifik Enolaz ( NSE) gibi maddeler ayırıcı tanıda gerekmektedir.

TEDAVİ İÇİN EVRELEME ÖNEMLİ

Bu tanı işlemleriyle birlikte tümörün evrelemesi de yapılmaktadır. Nöroblastomun evreleri şöyle sıralanabilir:

Evre 1: Tümör köken aldığı organda sınırlıdır, orta hattı geçmez.

Evre 2: Tümör olduğu taraftaki lenf bezlerini tutmuştur ama orta hattı geçmez.

Evre 3: Orta hattı geçen bir tümör söz konusudur, orta hattın karşı tarafından lenf bezleri tutulur.

Evre 4: Yaygın hastalık, uzak organlara metastazlar görülebilir.

Evre 4S: Bu evrede hasta 1 yaştan küçüktür, ancak karaciğer, deri ve kemik iliğine yayılım vardır.

Tedavinin gidişatı evrelemeyle ve tümörün yapısıyla ilgilidir. Bazı tümörler daha agresif olur bazılarıysa daha yavaş seyirlidir.

TÜMÖR SINIRLIYSA CERRAHİ OLARAK ÇIKARILIR

Çocuk kanserlerinde cerrahi yöntemler, genellikle tümör kaynaklandığı organ içinde sınırlı ise tümörün çıkarılması şeklindedir. Ancak tümör çıkarılamayacak büyüklükte ise veya başka dokulara yayılmışsa bu durumda tümörden biyopsi alınır ve öncelikle kemoterapi uygulanarak tümör ve/veya metastazları bu yol ile yok edilmeye çalışılır. Tümör küçülüp, metastazlar kaybolduktan sonra tümör kalıntısı cerrahi olarak çıkarılır.

Yapılması planlanan tedavinin türüne göre henüz tedavi başlamadan bazı organların durum ve fonksiyonlarını kontrol edebilmek için diğer ek tetkikler yapılır. Bu tetkikler, kemoterapi öncesinde kalp muayenesi, işitme kontrolü ve böbrek fonksiyon testleri olarak sıralanabilir. Ayrıca çocuğun büyüme durumuyla ilgili çeşitli incelemeler de yapılmalıdır ki bunlar da tedavide önemli bir yere sahiptir.

Yenidoğan dönemi, gebelik haftasına bakılmaksızın her bebeğin doğumdan sonraki ilk 28 gününü içerir. Bu dönem aslında bebeğin anne karnından dış ortama uyum sağlama sürecini geçirdiği dönemdir.

Bebekler hem fiziksel hem de gelişimsel özellikleri bakımından çocuk ve erişkinden farklıdır. Yenidoğanın bu farklılıklarını bilmiyorsak çoğu zaman endişe gerektirmeyecek durumlar bizleri endişeye düşürebilir.

Kafa ve saçlı deri :Yenidoğan bebeğin kafası genellikle vücuduna göre büyük ve yüzü şiş görünebilir. ‘Bıngıldak’ adı verilen başın üst, ön ve arka kısımlarında henüz kafa kemiklerinin birleşmediği yumuşak bölgeler bulunur.

Bu yapılar sayesinde, bebeğin doğum sırasında kanaldan geçerken kafa kemiklerinin birbirine yaklaşarak kafa çapının küçülmesi ve doğumun kolaylaşması sağlanır. Başın ön kısmındaki bıngıldağın kapanması ayda, arka kısmındaki bıngıldağın kapanması ise ayda gerçekleşir. Bazen bıngıldak üzerinde ağlarken şişlik görülebilir ve nabız atışı gibi hareketler hissedilebilir.

Ancak sakinken ve otururken şişlik varsa, bir hastalık belirtisi olabilir. Bebeklerin saçları doğumdan bir süre sonra dökülebilir ve yerine yenileri gelir. Bebeklerin başında yağsı maddelerin aşırı birikimi sonucu ‘konak’ denilen beyaz veya sarımsı-kahverengi renkli tabaka oluşabilir. Bu, bir çeşit deri soyulmasıdır. İyi bir bakım ve konakların yumuşatılması ile kaybolur.

Gözler : Yenidoğan birçok bebeğin göz rengi koyu-gri mavi renktedir. Birkaç ay içinde rengi değişir ve ayda kalıcı göz rengine döner. Doğumdan hemen sonra bebeğin görüş mesafesi sınırlı olduğundan ancak gözüne santimetre mesafedeki nesneleri görebilir. İlk  ay içinde parlaklık ve karanlık tonlama becerileri artmaya başlar. Göz kasları tam olarak gelişmediğinden, gözlerde ani kaymalar ve şaşılık görülebilir, ancak 3. aydan sonra devam ediyorsa doktora başvurulmalıdır.

İşitme: Yenidoğanlar ilk ay içinde insan seslerine ve özellikle sık duyduğu seslere ilgi gösterirler. Konuştuğunuzda sesin kaynağını bulmak için sesin geldiği tarafa yönelirler. Bebeklerde işitme azlığı; zihinsel gelişim, konuşma ve dil gelişimini etkilediğinden çok önemlidir. Bu nedenle tüm yenidoğanlara işitme testi taraması yapılarak varsa işitme sorunları erken dönemde tespit edilmelidir.

Memelerde büyüme: Anneden geçen hormonların etkisiyle bebeklerin meme bezlerinde şişlik görülebilir. Bazı bebeklerde meme uçlarından az miktarda süt benzeri sıvı gelebilir. Bu durum birkaç gün içinde tedavi gerektirmeden kaybolur. Meme uçlarının ovalanması ve sıkılması enfeksiyona neden olabilir.

Beslenme

Yenidoğan bebekler doğumdan sonra ilk 6 ay sadece anne sütü ile beslenmelidir. Anne sütü, bir annenin bebeğine verebileceği en güzel ve değerli armağandır. Özellikle sarı renkli, koyu kıvamdaki ilk süt bağışıklık sisteminin gelişmesi açısından çok büyük önem taşır. Anne ve bebek açısından önemli bir sorun yoksa doğumdan sonraki ilk yarım saat içinde bebek emzirmeye başlanılmalıdır.

Emzirme hem bebeğinizin sağlıklı beslenmesini, hem de göz teması kurmanızı ve duygusal yakınlaşmanızı sağlayacaktır.

Anne sütü ile beslenen bebekler daha sık acıkırlar. Doğumdan sonraki ilk günlerde düzenli bir emme aralığı olmasa da, hafta sonra genellikle saat arayla emmek ister. Zaman içinde bebeğin mide kapasitesi ve anne sütü miktarı arttıkça beslenme sıklığı azalır. Bebek elini ağzına götürüyorsa, emme hareketleri yapıyorsa ve kucağınıza aldığınızda memeye doğru yöneliyorsa acıkmış olabilir. Ağlama, acıkmanın geç bir bulgusu olduğundan, emzirmek için bebek ağlayıncaya kadar beklenilmemelidir.

Gaz sancısı

Gaz sancıları hafif veya şiddetli olarak bir çok bebeğin yaşadığı bir sorundur. Genellikle doğumdan hafta sonra ağlama krizleri şeklinde başlar. Bazı bebekler günün belli saatlerinde sürekli ağlar, ayaklarını kendine çeker. Karınları sert ve şiş görünür. Kesin nedeni belli olmayan ‘kolik’ denilen bu durum bebek aylık olduğunda azalır. Koliği olan bir yenidoğanı rahatlatmanın en iyi yolu onu kucakta tutmak, hafif hareketlerle karnını okşamaktır. Bebeğin gaz sancısı dışındaki bir nedenden dolayı ağlamadığına emin olunmalıdır.

Uyku

Her bebeğin uyku ve uyanıklık süreleri farklılık gösterir. İlk gün günün büyük kısmını uyuyarak geçirir, birkaç saat uyanık kalır. İlk birkaç ay henüz uyku düzeni olmaz, gece ve gündüz farkını bilmez. Gece süresince bir çok kez beslenme ihtiyacı için uyanırlar. Anne sütünün artması için gece emzirmeye de devam edilmelidir. Bebek uyurken yan veya sırtüstü yatırılmaya dikkat edilmelidir. İlk aydan sonra her gece aynı saatte uyumasına özen gösterilmelidir.

Uyku öncesi ılık banyo ve masaj hem bebeğin rahatlamasına hem de daha çabuk uyumasına yardımcı olur.

Ağlama

Bebekler doğumdan itibaren annenin kokusunu, sesini ve yüzünü tanırlar, ağlayarak ve farklı sesler çıkararak kendisini anlatmaya çalışırlar. Ağlama  bebeğin iletişim kurma yoludur. İlk haftalarda günde saat ağlayabilirler. Bazı bebekler uykuya dalmadan önce dakika ağlarlar. Ancak, her ağlamanın belli bir nedeni olmayabilir, bazen nedensiz de ağlayabilir. Ağlayan bebeğe karnını doyurma, kucağa alma, altını değiştirme gibi sakinleştirme yöntemleri denenmelidir.

İlk Kaka (Mekonyum) ve İdrar

Normalde bebekler doğumdan sonra ilk 24 saat içinde kakalarını yaparlar. Bebeğin ilk kakası yeşil-siyah renkli, yapışkan kıvamlıdır. Bebek beslenmeye başladıktan sonra kakanın rengi ve kıvamı değişir. Anne sütüyle beslenen sağlıklı bir bebeğin dışkısı sarı renkte olur. Bu kaka oldukça cıvık ve suludur, bu endişelenmenizi gerektirmez. Yenidoğanın ilk 24 saat içinde sık idrar yapması normaldir. Bebek yeterince beslenemediğinde idrarın içindeki ürik asit kristalleri yoğunlaşarak bezdekırmızı-pembe renk görülmesine yol açabilir. Ancak, idrar yolu enfeksiyonu varsa veya idrara kan karışması durumunda da kırmızı renk görülebilir.

Ağız ve burun

Anne sütü ile beslenen bebeklerin dilinin beyaz olması normaldir. Ancak, ağız içinde ve dil üzerinde pamukçuk denilen bir çeşit mantar enfeksiyonu  görülebilir. Pamukçuk bebeğin beslenmesini engelleyebileceğinden tedavi edilmelidir. Emme hareketi nedeniyle dudak derisinde kabarıklıklar ve damakta içi sıvı dolu keseler görülebilir. Kendiliğinden geçen bu durumların bebeğe zararı yoktur. Yenidoğanlarda az miktarda burun tıkanıklığı ve burun akıntısı olması normaldir. Ancak, bebeğin nefes alması ve emmesini güçleştiriyorsa burun delikleri temizlenerek açılmalıdır.

Cinsel organlar

Kız bebeklerde doğumdan sonra az miktarda vajinal kanama ve akıntı görülebilir. Anneden bebeğe geçen hormonlardan kaynaklanan bu durum kendiliğinden düzelir. Erkek bebeklerin testisleri karın içinde gelişir ve bebek doğmadan testis torbasının (skrotum) içine iner. Bir yaşına kadar inmeyen testislerin ameliyat edilmesi gerekebilir. Halk arasında torbaların şişmesi ve su toplaması olarak da bilinen ‘hidrosel’, testisleri çevreleyen zarlar içinde normalden daha fazla sıvı birikimi sonucu testis torbasının şişmesi durumudur.

Çocuklarda kendiliğinden kaybolma olasılığı yüksek olduğundan 1 yaşından önce ameliyat önerilmez. Hidroselle birlikte fıtık varsa ameliyat edilmesi  gerekebilir.

Refleksler

Bebeğin ilk hafta hareketlerinin tamamı istem dışı (refleks) cevaplardan oluşur. Ağzına veya çenesine dokunulduğunda yüzünü o tarafa çevirip parmağı emmeye çalışır. Parlak ışık gördüğünde gözlerini kapatır. Yüksek sese ve ani hareketlere irkilme şeklinde cevap verir. Bu reflekslerin simetrik olmaması ve belli aylardan sonra kaybolmaması bazı hastalıkların belirtisi olabilir.

Göbek kordonu

Yenidoğan bebeğin göbek kordonu mavi-beyaz renkli bir yapıdır. Kesilen kordon hafta arasında kurur, rengi koyulaşır ve kendiliğinden düşer. Kuru ve temiz kalması yeterlidir. Özellikle bebeğin altını değiştirirken göbek kordonunun bezin dışında kalmasına özen gösterilmelidir. Bazen göbek dışarı doğru fıtıklaşmış olabilir, karın kasları kuvvetlendiğinde geçer. Göbekte kanama, iltihap oluşumu ya da kızarıklık olduğunda hemen doktora  başvurulmalıdır.

Cilt

Yenidoğan bebeğin cildinde kendiliğinden kaybolan ve tedavi gerektirmeyen bazı değişiklikler olabilir. Bebeğin özellikle kıvrımlı bölgelerinde yoğun bulunan beyaz, krem kıvamındaki  verniks doğum öncesi ve doğum sonrası cildinin korunmasını sağlar. Bu tabaka kendiliğinden ve bebek yıkandıkça kaybolur. Cilt soyulması doğumdan hemen sonra görülebilir ve birkaç hafta içinde kendiliğinden biter. Bazı bebeklerde vücudunun herhangi bir yerinde ‘doğum lekesi’ denilen lekeler olabilir. Bebeğin sırtında, kalçalarında morartı şeklindeki ‘mongol lekeleri’ çocukluk dönemine kadar kalıcı olabilirse de sonradan tamamen kaybolur. Cilde yakın olan kılcal kan damarları nedeniyle oluşan pembe, kırmızı renkli ‘port şarabı lekeleri’ genellikle bebeğin yüzünde görülür. ‘Çilek hemanjiomu’ denilen başlangıçta büyüyen, hafif kabarık olan ve çileğe benzeyen kırmızı lekeler ise uzun süre kalıcı olabilir.

Bebeğinizin cildinde tıkanmış ter ve yağ bezleri burun, yanaklar ve çenede ‘milia’ denilen toplu iğne başı büyüklüğünde beyaz noktacıkların oluşmasına neden olur. Birkaç hafta içinde bu bezler çalışmaya başlayacağından kaybolurlar. ‘Lanugo’ adı verilen ipeksi ince vücut tüyleri sırtta, omuzlarda, alında, kulaklarda ve yüzde yaygın bir şekilde bulunabilir, ilk birkaç haftada kaybolur.

Prematüre bebeklerde hipotermi

Prematüre bebeklerin vücutlarında yağ dokusu az olduğundan vücut sıcaklıklarını koruyamazlar (Bu durum hipotermi olarak adlandırılır). Vücut yüzeyleri de ağırlıklarına oranla çok fazla olduğu için çok ısı ve su kaybı daha belirgindir. Bundan dolayı ısı kaybını önlemek için prematüre bebekler küvözde bakılmak zorundadırlar. Küvözler genellikle çift duvarlı şeffaf plastik kutular olup iç sıcaklık ve nem dereceleri ayarlanarak bebeğin ısı ve nem kaybı engellenir; çevreyle teması kesilerek enfeksiyon olasılığı azaltılır.

RDS (Respiratuar Distres Sendromu)

Prematüre bebeklerin en sık rastlanan acil sorunlarından biridir. Akciğerlerin olgunlaşmamasına bağlı olarak ortaya çıkar. RDS’de olgunlaşmamış akciğerde sürfaktan adlı maddenin salgılanması yetersizdir. Normalde sürfaktanı yeterli olan akciğer nefes alma ile iyice açılır ama nefes verdikten sonra tamamen sönmeyip (yarı şiş balon misali) hafif şiş kalır. Yani içindeki tüm hava boşalıp kendi üzerine kapanmaz. Sürfaktansız akciğer ise ne tam olarak açılabilir ne de nefes verme sonrasında açık kalabilir…

Neyse ki RDS’nin tedavisi artık vardır. Suni olarak üretilmiş sürfaktan, bebeğin akciğerlerine bir tüp vasıtası ile verilip tüp de suni solunum cihazına bağlanır. İlerleyen saatlerde bebeğin akciğerlerinin açılması beklenir.

Prematüre doğum olasılığı olan gebelere rahimdeki sürfaktan salgılanmasını sağlayıp bebeğin akciğerlerini olgunlaştırıcı ilaçlar verilerek RDS’den korunmak da mümkündür. Ancak bu ilaçların etkili olabilmesi için ilaç anneye verildikten sonra en az 24 saat daha doğumun gerçekleşmemesi gerekir. İlaçtan sonra 1 hafta daha doğum olamazsa ilaç etkisini yitireceğinden haftada 1 tekrarlamak gerekebilir ama bu kez de sık ilaç kullanımına bağlı yan etkiler doğabilir…

Prematüre Apnesi

Erken doğan bebeklerin beyinlerinde solunumu düzenleyen otomatik merkez olgunlaşmadığı için bebeklerin solunumları zaman zaman yavaşlar ve durur. Solunumun durma süresi 20 saniyeyi geçerse buna apne denir. Apne sırasında bebek nefes almayı keser, kalp hızı yavaşlamaya başlar, cilt renginde solma, morarma veya mavileşme başlar. 30 gestasyon haftasından küçük bebeklerde apne sıklığı çok fazladır. Beğe hafif dokunuşlarla nefes alması başlatılabildiği gibi daha ciddi vakalarda solunum merkezini uyarıcı ilaçlar kullanılarak apne tedavi edilmeye çalışılır. Bu da yetmezse bebeğin akciğerlerine ağızdan tüp takıp solunum cihazına bağlamak gerekebilir.

Bütün yoğun bakın ünitelerinde bebeklerin solunumları özel cihazlarla apne yönünden takip altında tutulur. Bu cihazlara apne monitörü denir.

Yenidoğan bebek sarılığı

Yenidoğan bebeklerin %60’ında sarılık olur. Prematürelerde bu oran %90 ve üzerine çıkar. Sarılığa neden olan bilirübin adlı madde kan hücrelerinin vücuttaki yıkımından kaynaklanan doğal bir boyadır. Bu boya gözlerde ve deride birikerek sarı renge neden olur. Zamanında doğmuş bir bebeğin hafif sarılığı (ör 10 mg/dL bilirübin) tedavi bile edilmeden kendiliğinden geçebilirken aynı değer prematüre bir bebek için hayati olabilir. Çünkü bilirübin cilde yerleştiği gibi bebeğin henüz olgunlaşmamış olan beynine de yerleşerek kalıcı zarar verebilir. Tedavide sarılığın derecesine göre (yani kan bilirübin düzeyine göre) ışın tedavisi (fototerapi) veya kan değişimi gerekebilir.

Nekrotizan Enterokolit (NEK)

Bu da bağırsakların olgunlaşmamasından kaynaklanan ve hayati olabilen bir hastalıktır. Sindirim sistemi olgunlaşmadan beslenmeye başlanan bebeklerde görülebilir. Besinlere karşı toleranssızlık, kusma, karın şişliği, apne, hipotermi, tansiyon düşmesi gibi ağır bulgular verebilir. Bu durumda bebeğin beslenmesi hemen kesilir, tüm beslenme damardan yapılır, antibiyotik ve çeşitli ilaçlar başlanır. Tüm bunlara rağmen yaşamsal riski oldukça fazladır. Erken tanı konanların çoğu iyileşir. Ama ileri derece prematürelerde risk daha fazladır.

Prematüre Anemisi

Birçok prematüre bebeğin oksijen taşıyan alyuvar sayısı yetersizdir. Buna prematüre anemisi denir. Çok değişik nedenleri vardır. Hayatın ilk haftalarında prematüre bebeklerin kemik iliği yeni alyuvar yapma yeteneğine sahip değildir. Aynı zamanda doğduklarında sahip oldukları alyuvarların ömrü de büyüklerinkinden daha kısadır. Yoğun bakım ünitesinde yattıkları süre boyunca testler için defalarca kan alınması da anemiyi derinleştirir. Özellikle gramdan düşük doğum tartılı bebeklere saflaştırılmış alyuvar nakli gerekebilir. Daha büyüklere ikinci aylarından sonra ağız yolu ile demir verilebilir.

Yoğun Bakım Enfeksiyonları

Enfeksiyonlar da pretermler için hayatı tehdit edici bir sorundur. Çünkü hastalık yapıcı etkenlerle savaşmaları için bağışıklık sistemleri çok yetersizdir. Yoğun bakım ünitelerinde steril yaşam ve çalışanların sık sık ellerini yıkamaları bunun için zorunludur. Bakteriyel enfeksiyonlarla savaş için antibiyotikler kullanılırken virüs ve mantar enfeksiyonları için başka ilaçlar gerekir. Prematüre bebeklerin bağışıklık sistemleri çok zayıf olduğundan enfeksiyonu belli bir organda sınırlayamayabilirler. Örneğin bir idrar yolu enfeksiyonu idrar yollarında sınırlanamayıp kan yolu ile diğer organlara da yayılabilir ki buna sepsis denir.

Prematüre Retinopatisi

Yine olgunlaşmama sorunu! Bu kez gözün retina denen damar ağ tabakasının olgunlaşmaması ile karşı karşıyayız. Bu hastalıkta retinada anormal damar geişimi vardır. g. altında doğan bebeklerin %7’sinde retinopati ortaya çıkar. ROP şiddeti sadece gözlük kullanma gerektiren hafiften, körlüğe kadar değişik bir yayılım gösterir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Eskiden yüksek oksijen düzeyleri sorumlu tutuluyordu ancak yapılan çalışmalar sadece oksijen fazlalığı ile ilgisi olmadığını gösterdi.