Nörojenik Mesane Pdf

Vücudumuzda kaslar yardımıyla işlevlerini yerine getiren organların düzgün çalışabilmesi, sinir sisteminin sağlam olması ve fonksiyonlarında herhangi bir aksama olmamasına bağlıdır. Bu doğrultuda, çeşitli nörolojik hastalıklar farklı sistemleri ilgilendiren farklı organlarda fonksiyona kaybına sebep olarak bazı rahatsızlıkların ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu rahatsızlıklardan biri de nörojenik mesane adı verilen durumdur.

Nörojenik Mesane Nedir?

Nörojenik mesane; çeşitli seviyelerde gerçekleşen sinir yaralanmaları veya hastalıklarına bağlı olarak mesane kaslarının düzgün çalışamaması sonucu çeşitli belirtilerle kendini gösteren bir rahatsızlıktır. Sinir sistemindeki bozukluğa bağlı olarak mesanenin çeperini saran kaslar sürekli kasılarak veya gevşeyerek idrara çıkma konusunda ciddi problemlere sebep olabilir.

Nörojenik mesane, ortaya çıkma şekli ve kaslarda görülen değişikliğe bağlı olarak farklı türlere ayrılır. Bu türler, şu şekilde özetlenebilir:

•Atonik mesane: Mesane kaslarının kasılamaması durumunda atonik mesane görülür. Aynı zamanda, mesanenin alt kısmında yer alan ve idrarın tutulmasını sağlayan sfinkter bölgesinin gerçekleştirdiği gevşeme hareketi de sekteye uğrar. Bu durumda, mesane, bu bölgede idrar depolanması sonucu giderek genişler ve sfinkter adı verilen bölgenin idrarı tutamaması sonucu damlama şeklinde idrar kaçırma görülür.

•Hipertonik mesane: Mesane kaslarının normalden fazla kasılması sonucu gelişen bir durumdur. Omurilik aracılığıyla aktarılan ve mesane kaslarının düzgün bir şekilde kasılmasını sağlayan sinyallerin baskılanması sonucu ortaya çıkar. Bunun sonucunda, kişi farkında olmadan az miktarda da olsa idrar kaçırabilir.

Mesanede görülen sorunun oluştuğu bölgeye göre de nörojenik mesane farklı kategorilere ayrılır. Bu kategoriler şu şekildedir:

•İntrakranial nörojenik mesane: Başta görülen rahatsızlıklara bağlı olarak beynin etkilenmesi sonucu nörojenik mesane oluşumunu ifade eder.

•Suprasakral nörojenik mesane: Mesane kaslarını uyaran sinirlerin temel çıkış yeri olan sakrum (kuyruk sokumu kemiği) bölgesinin üst kısmında bir hasar görülmesi sonucu gelişen nörojenik mesaneyi tanımlar.

•İnfrasakral nörojenik mesane: Sakrum bölgesinden sonra devam eden sinir hücrelerinin zedelenmesine bağlı durumları ifade eder.

Nörojenik Mesane Nedenleri Nelerdir?

Nörojenik mesane; sinir sistemi elemanlarının bu bölgede görülen çeşitli düzeylerdeki farklı sağlık sorunlarına bağlı olarak hasar alması sonucu ortaya çıkabilir. Buna bağlı olarak, hasarın geliştiği bölgeye göre intrakranial, suprasakral veya infrasakral nörojenik mesane olarak farklı kategorilere ayrılabileceği gibi, her türde görülen belirtiler de farklılık gösterir.

Genel anlamda, her bir kategori için nörojenik mesane nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

•Aşağıdaki nedenler, beyinde hasara yol açarak intrakranial nörojenik mesaneye neden olabilir:

Serebrovasküler hastalıklar

Alzheimer hastalığı gibi demans ile birlikte seyreden nörolojik hastalıklar

Parkinson hastalığı

Beyin tümörleri

Serebral palsi

Multipl skleroz sonucu beyin dokusunun hasar alması

Kafa travması

Ensefalit veya menenjit gibi enfeksiyon hastalıkları

Normal basınçlı hidrosefali

•Aşağıdaki nedenlere bağlı olarak sakrum üstündeki sinir dokularının hasar görmesi sonucu suprasakral nörojenik mesane görülebilir:

Omurilik yaralanmaları

Myelomeningosel gibi nöral tüp defektleri

Spinal kord tümörleri

Omurilikte görülen vasküler hastalıklar

Servikal spondiloz

Transvers myelit gibi enfeksiyon hastalıkları

•Aşağıdaki nedenlere bağlı olarak da sakrum sonrasında devam eden sinir hücrelerinin yaralanmasına bağlı olarak infrasakral nörojenik mesane ortaya çıkabilir:

Omurilik diski hastalıkları

Diyabet

B12 vitamini eksikliği

Herpes zoster enfeksiyonu

Guillain-Barré sendromu

Sarkoidoz

Sakral agenezi

Çeşitli kanserlerde tümörlerin bası yapması (kolorektal, serviks vs.)

Radyoterapi

Ameliyat sırasında gelişen sinir yaralanmaları

Nörojenik Mesane Belirtileri Nelerdir?

Nörojenik mesane; çok farklı sağlık sorunlarına bağlı olarak ortaya çıkabilecek bir rahatsızlık olduğundan ve aynı zamanda farklı düzeydeki sinir yaralanmaları sonucu görülebildiğinden, ortaya çıkış şekli ve yerine göre farklı belirtilere neden olur. Altta yatan problemin geliştiği bölgeye bağlı olarak görülen belirtiler şu şekilde özetlenebilir:

•İntrakranial nörojenik mesanenin görüldüğü durumlarda şu belirtiler ortaya çıkabilir:

Pollaküri: Az miktarda, sık idrar yapma olarak tanımlanan pollaküri görülebilir.

Sıkışma tipi idrar kaçırma: Kişi, aniden idrar yapma ihtiyacı hissederek tuvalete gitmek isteyebilir veya bu esnada idrar kaçırabilir.

Mesanede düşük tipte kasılmalar: Mesanede düzensiz ve düşük kuvvetteki kasılmalara bağlı olarak idrar akımı değişkenlik gösterebilir.

İntrakranial patolojiye bağlı nörolojik semptomlar: Altta yatan hastalığa bağlı olarak vücudun çeşitli bölgelerinde his ve güç kaybı, hafıza kaybı, konuşma güçlüğü ve denge kaybı gibi nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir.

•Suprasakral nörojenik mesanede ise şu belirtiler görülebilir:

İdrar kaçırma veya sıkışma hissi olmadan idrara çıkma: Mesaneye ulaşan sinir hücrelerine herhangi bir sinyal gidemediğinden, hastalar mesanenin dolduğunu hissedemeyebilir. Buna bağlı olarak, idrar miktarı arttıkça mesanede refleks olarak idrara çıkma görülebilir.

Otonomik disrefleksi bulguları: Hastanın otonom sinir sisteminde görülen hasara bağlı olarak, idrar yaparken yüzde kızarma, terleme, tansiyon yükselmesi gibi bulgular ortaya çıkabilir. Şiddetli durumlarda, bu bulgular hayatı tehdit edebilecek rahatsızlıklara yol açabilir.

Hasarın görüldüğü bölgelere bağlı nörolojik belirtiler: Omuriliğe ilişkin problemlere bağlı olarak, hasarın görüldüğü bölgelerde güç ve his kaybı, kaslarda kasılma ve kontraktür gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

•İnfrasakral nörojenik mesane görülen durumlarda şu belirtiler ortaya çıkabilir:

Damlama şeklinde idrar kaçırma: Mesanenin kasılma fonksiyonunun ortadan kalktığı durumlarda, idrarla dolan mesaneden damlama şeklinde idrar kaçırma görülebilir.

İdrar hissinin kaybolması: Mesanede bulunan sinir hücrelerinin hasar almasına bağlı olarak mesanenin dolu olduğu hissi kaybolabilir.

Hasar bölgesine bağlı nörolojik belirtiler: Mesanede görülen diğer sorunlara bağlı olarak, bölgesel his kaybı ve ağrı gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

Nörojenik mesane görülen hastalarda, mesane içinde biriken idrar miktarı arttığından, idrar yolu enfeksiyonu görülme ihtimali de artar. Bunun sonucunda da idrar yolları ve böbreklerde görülecek hasara bağlı olarak böbrek yetmezliği gibi daha ciddi sağlık sorunlarıyla karşılaşılabilir.

Nörojenik Mesane Nasıl Tedavi Edilir?

Nörojenik mesane; çok çeşitli sağlık sorunlarına bağlı olarak ortaya çıkabilen ve farklı düzeylerde değişik belirtilere yol açabilen bir rahatsızlık olduğundan, uzman bir doktor tarafından ayrıntılı bir hastalık öyküsü alınması ve detaylı bir fiziksel muayene sonrası değerlendirme yapılması büyük önem taşır. Bu değerlendirmenin ardından, genellikle ek görüntüleme yöntemleri ve çeşitli laboratuvar testlerine başvurularak altta yatan hastalığın tanısı konur ve buna uygun bir tedavi planı oluşturulur.

Bu kapsamda, mesane ve böbrek fonksiyonlarının ölçümü için, ürodinamik çalışmalar ve sistemetrogram gibi yöntemler; mesane kaslarının değerlendirilmesi için elektromyografi; sinir sistemi, idrar yolları ve böbreğin değerlendirilmesi için ise bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulur.

Tedavi sürecinde ise altta yatan hastalığın tedavi edilmesi için kullanılacak yöntemlerin yanı sıra, mesane fonksiyonlarının geri kazandırılmasına yönelik semptomatik tedaviler uygulanır. Bu kapsamda, evde yapılabilecek, pelvik kaslarının güçlendirilmesine yönelik Kegel gibi egzersizlerin yanında, aşağıdaki tedavi yöntemlerine başvurulabilir:

•Mesane kaslarının dışarıdan verilen elektrik sinyalleriyle kasılmasını sağlayan bir yöntem olan elektrostimülasyon yöntemi tercih edilebilir. Mesaneye yerleştirilen elektrotların dışarıdan verilen elektrik sinyalleriyle uyarılması sonucu hastanın idrara çıkma fonksiyonunun düzeldiği görülebilir.

•Mesane kaslarının kasılmasını sağlamak için çeşitli ilaçlardan yararlanılabilir.

•Daha ağır seyreden vakalarda mesanenin boşaltılabilmesi için kateter kullanımı gerekebilir. Bu doğrultuda, hasta ağrısız şekilde kendi üretrasına kateter yerleştirerek idrara çıkabilir. Bu işlem, kateter nedeniyle enfeksiyon riski bulunduğundan, antibiyotik tedavisi ile desteklenebilir.

•İdrar kaçırmanın önüne geçmek için çeşitli cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Ameliyatla mesaneye yerleştirilen yapay sfinkter sayesinde idrar kaçırmanın önüne geçilerek manuel olarak idrar vücuttan atılabilir.

Mesaneyi innerve eden(uyaran) sinirleri etkileyen nörolojik hastalıklar nedeniyle oluşan fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir.

Hastalığın yerine ve şekline göre belden aşağı his kusuru veya felç durumu olabilir. Omurga yaralanmaları(Spinal travmalar), Beyin(Serebrovasküler) hastalıklar, MS, Parkinson, Tabes dorsalis, Şeker hastalığı, Meningomyelosel, Pelvik cerrahi , Belfıtığı(İntervertebral disk hernisi), v.b hastalıklar nörojenik mesane nedeni olabilirler.

Hastalığın yerine göre idrar kaçırma yada idrar yapamama şikayetleri monash.pwkle idrar yapma hissi veya idrara sıkışma hissi yoktur. Hastalar çoğu kez sonda yardımı ile idrarını yaparlar.

Bu şikayetler varsa mutlaka ÜROLOJİ doktoruna muayene olun.

DAHA DETAYLI BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ METNİ OKUYUN

NÖROJENİK MESANE
Nörojenik mesane , mesaneyi innerve eden sinirleri etkileyen nörolojik hastalıklar nedeniyle oluşan fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir.

Anatomi

• Mesane motor ve duysal sinir desteğine sahiptir.
• Mesaneye giden motor parasempatik sinirleri S2-S4’ün intermediolateral bölgesinden çıkar.
• Trigon ve alt üreterlerin motor desteği sempatik sistem ile olur.
• Mesanenin sensöriyel duyusu parasempatik(gerilme, uzama, ağrı) ve sempatik sinirlerle( ağrı, dokunma, ısı) taşınır.
• Üretral sfinkter çizgili ve düz kas yapılarına sahiptir.
• Üretral sfinkterin çizgili kasları intrensek rhabdosfinkter olarak bilinir. Çizgili sfinkter kaslar S2-S4( Onuf nükleusundan)’ den kaynaklanan somatik sinirlerle innerve olur. Bu lifler pudendal sinir içinden üretraya gider.
• Sfinkter düz kasları mesane boynunda sempatik sinirlerle innerve olur. Bunlar, TL2 spinal segmentlerden hipogastrik sinirlerle mesaneye ulaşır

ÜRETRA ANATOMİSİ

ETYOLOJİ

Spinal travmalar, Serebrovasküler hastalıklar, MS, Parkinson, Tabes dorsalis, DM, Meningomyelosel, Pelvik cerrahi , İntervertebral disk hernisi, v.b hastalıklar nörojenik mesane nedeni olabilirler.

Kontraktil (Spastik-Refleks) Mesane

• Pontin işeme merkezinin sakral spinal kord ile ilişkisi kesilmiş hastalar. ( klasik örnek spinal kord yaralanması ) Mesane ile üretral sfinkter arasındaki eşgüdümü kaybolur.
• Mesane kontrakte olduğunda üretral sfinkterde kasılır. Bu durum detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi (DESD) olarak bilinir.
• Pons üzerindeki lezyonu olan hastalarda ( Serebrovasküler patoloji v.b) mesane overaktif, sfinkter normaldir. İnkontinans görülür

İntermediate Mesane

• Tabes Dorsalis, DM, Pernisiyöz Anemi ve posterior spinal kord lezyonları gibi Detrusor duyu yolaklarını tutan lezyonlarda(afferent yolak)görülümonash.pw kapasitesi ve rezidü idrar artar.
• Motor yolak normal olmasına karşın duyu olmadığı için distansiyona bağlı olarak zamanla atoni gelişir.

Akontraktil(Flask) Mesane

Sakral işeme merkezi veya periferinin travma veya lezyonlarında. Bu tip mesaneler ya aktivite göstermezler ya da az bir aktiviteye sahiptir. Hastalarda idrar retansiyonu gelişir. Yüksek mesane volümlerine ulaşıldığında üretral sfinkter biraz idrar kaçağına izin verir. Bu durum taşma inkontinansıdır

SINIFLANDIRMA
Nörojenik alt idrar yolu disfonksiyonu

• Normal işeme fonksiyonu periferik, omurilik ve MSS düzeyindeki ve bunlar arasındaki nöral entegrasyona bağlıdımonash.pwksiyonun tipi lezyonun yerine ve kapsamına bağlıdır
• Suprapontin yada pontin
• Suprasakral omurilik
• Subsakral ve periferik

NÖROJENİK MESANE SINIFLANDIRMASI
(EAU GUİDELİNES-MADERSBACHER)

Nörojenik Mesane Koplikasyonları

Urgency ve inkontinans gibi üriner semptomlar,

Yüksek intrarenal basınç ve takiben renal yetmezlik olasılığı,

İdrar retansiyonu nedeniyle oluşabilecek tekrarlayan üriner enfeksiyonlar.

Nörojen Mesanenin Değerlendirilmesi

Anemnez

Fizik Muayene

İşeme günlüğü (2 gün)

Vertabra grafisi

Elektroensefalografi (EEG)

İntravenöz pyelografi- üriner sistem ultrasonografisi veya MR ürografi

Video-ürodinami

ÖYKÜ
Üriner ve alt GİS sistem ile cinsel ve nörolojik fonksiyonların kapsamlı bir şekilde öyküsü alınmalıdır.
Ağrı, infeksiyon, hematüri, ateş vb semptomlar iyi araştırılmalıdır.

FiZiK MUAYENE
Nörolojik durum olabildiğince kapsamlı olarak tanımlanmalıdır. Ürogenital bölgedeki duyu ve reflekslerin tümü değerlendirilmelidir.

Anal sfinkter ve pelvik taban işlevleri kapsamalı olarak incelenmelidir.

Mesane günlüğünün tutulması önemlidir.

İdrar analizi, kan tahlilleri, görüntüleme, serbest flowmetre ve rezidüel ve idrar kaçırma ölçümü gerçekleştirilmelidir.

ÜRODİNAMİ

Ürodinamik çalışmalar Alt Üriner Sistemin fonksiyonlarını ortaya koymak ve bu sistemde ortaya çıkan bozuklukları belirleyebilmek amacıyla yapılan testleri kapsamaktadır.
İnvaziv ürodinami planlanmadan önce üroflowmetri ve rezidüel idrar değerlendirmesi zorunludur.
Video ürodinami altın standartdır.

ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR

1. Sistometri
2. Üretra basınç profili
3. Kaçırma anında detrusor basıncı
4. Üroflowmetri ve residü idrar ölçümü
5. Basınç akım çalışması
6. Sfikter elektromyografi (EMG)
7. Videoürodinami

Sistometri Parametreleri

Mesane basıncı (Pves)
Abdominal basınç (Pabd)
Detrüsör basıncı (Pdet = Pves- Pabd)
Kompliyans(normal veya düşük)
Mesana duyusu(normal,yok,az veya çok)
Mesane Kapasitesi(normal,azalmış,artmış

ÜRODİNAMİK ARAŞTIRMANIN AMAÇLARI

1. İnkontinans etjolojisini belirlemek
2. Detrusor disfonksiyonunu değerlendirmek
3. Pelvik taban prolapsus derecesini ve anatomik bozukluğun düzeltilme gereksinimini belirlemek
4. Üst üriner sistem hasarına neden olabilecek patolojileri (DSD,VUR,düşük kompliyans,mesane çıkım obstruksitonu)saptamak

KİMLERE ÜRODİNAMİ YAPILIR

İdrar inkontinansı olan hastalar
Nörojen ve/veya non-nörojen (fonksiyonel, mekanik) işeme disfonksiyonu olan hastalar
Tedavinin etki ve yan etkilerinin belirlenmesi amacıyla
Tedavide başarısız olunan hastalarda, başarısızlığın nedenine yönelik

NÖROJENİK MESANENİN TEDAVİSİ

Tedavinin Amacı

Renal fonksiyonları korumak,
Kontinansı sağlamak ve sürdürmek,
Tekrarlayan İYE ile mesane ve böbrek taşı oluşumunu önlemektir.

KONSERVATiF TEDAVi
Tüm tedavilerin ilk hedefi üst üriner sistemin korunmasıdır.
Aşırı aktif detrüsörün başlıca tedavi biçimi antikolinerjik ilaç tedavisidir.
Seçilmiş hastalarda rehabilitasyon ve nöromodülasyon etkin olabilir.
Kondom kateter veya petler idrar kaçırmayı sosyal olarak kabul edilebilir bir duruma getirebilir.
Yardımlı mesane boşaltım yöntemlerinden herhangi biri çok dikkatli kullanılmalıdır.

KATETERiZASYON

1. Temiz aralıklı kateterizasyon mesanesini boşaltamayan hastalarda uygulanan standart tedavidir.
2. Aseptik TAK tercih edilir.
3. Kateter büyüklüğü: Fr.
4. TAK sıklığı: günde kez
5. Mesane hacmi ml’nin altında kalmalıdır.
6. Kalıcı transüretral ve suprapubik kateterizasyon.
   Olağanüstü durumlarda kullanılmalı, yakından izlemeli ve kateter sık sık değiştirilmelidir. Silikon kateterler tercih edilmeli ve her haftada bir değiştirilmelidir.

MiNiMAL iNVAZiV TEDAVi

• Detrüsörde Botulinum toksin injeksiyonları detrüsör aşırı aktivitesini azaltan en umut verici intravezikal ilaç uygulamasıdır.
• Sfinkterotomi DSD veya sfinkter bölgesinde diğer mesane çıkım direnci artışlarında uygulanan standart tedavi biçimidir.
• Sfinkter Botulinum injeksiyonları girişimsel cerrahi için elverişli olmayan hastalarda birinci seçenektir. Mesane boynu insizyonu fibrotik mesane boynunda etkilidir.
• Özellikle son yıllarda popülarize olan Botulinum A toksini(BOTOX) injeksiyonu spastik nörojenik mesane tedavisinde kullanılmaktadır

CERRAHİ TEDAVİ

Üretral Slingler
Artifisiyel Sfinkter
Measne Boynu ve Üretra Rekonstrüksiyonu
Denervasyon,Nörostimülasyon,Nöromodülasyon
Mesane Augmentasyonu veya substitüsyonu
Üriner Diversiyon

İzlem

1. Olası ÜSİ hasta tarafından kontrol edilir
2. idrar analizi iki ayda bir yapılır.
3. Üst üriner sistem, mesane ve rezidüel idrar her altı ayda bir kontrol edilir (ultrason).
4. Fizik muayene, biokimya ve idrar laboratuvar testleri her yıl yapılır.
5. Video ürodinamik inceleme her yılda bir ve risk faktörü belirlendiğinde uygulanır.
6. Nörolojik patoloji veya Nörojenik mesanenin durumuna göre yukarıdakilerin tümü daha sık aralıklarla yapılmalıdır.