Yaklaşık 50 yıl önce geliştirilen implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörler (ICD) teknolojik gelişmeler ve klinik kanıtlar doğrultusunda günümüzde ani kalp ölümlerinin primer veya sekonder önlenmesinde standart tedavi olmuştur. Ani kardiyak arrest ya da senkopa neden olan VT veya VF sonrasında, yapısal kalp hastalığı olan hastalarda sustain VT saptanması durumunda, MI ya da diğer düzeltilebilir nedenlere bağlı olmayan VT ilişkili senkoplar, EF<%40 ve elektrofizyolojik çalışmada indüklenebilir ventriküler fibrilasyon veya sürekli VT saptanan hastalar, noniskemik kardiyomiyopatisi olan ya da MI sonrasında 40 günde EF<%35 olan ve NYHA fonksiyonel sınıf II veya III olan hastalar, senkop öyküsü olan Brugada sendromu, Uzun QT sendromları ve Aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi çok sayıda endikasyonda ICD uygulanmaktadır.1 ICDlerin %40ından fazlası 70 yaş üstündeki hastalara, %10dan fazlası 80 yaş üstüne yerleştirilmektedir. ICD’ye rağmen bu yaşlı hastalar, genç hastalara kıyasla kısa vadeli ölüm açısından göreceli olarak yüksek risk altında kalmaya devam etmektedir.
Bu hastaların çok sayıda komorbidlerinin ve ciddi kalp rahatsızlıklarının olması nedeniyle hastaneye başvuruları sıktır. Bizler de nadiren de olsa acil servislerimizde ICD’si olan ve bir nedenle başvuran hastalarla karşı karşıya kalıyoruz. Bu yazıda ICD’si olan hastaların en sık AS başvuru nedeni olan şoklama sonrası yönetiminden bahsedeceğiz (Bu yazıda esas olarak 2 numaralı kaynaktan faydalanılmıştır).
En basit haliyle, implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörün (ICD) ana bileşenleri, leadler, batarya ve temel devreyi içeren şok üretecidir. Tek odacıklı bir ICD, sağ ventriküldeki bir defibrilasyon leadinden oluşurken, çift odacıklı bir ICD, sağ atriyumdaki ve sağ ventriküldeki leadlerden oluşur. Bazı hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisi için sol ventrikülde bir pacing lead’i olabilir; bu kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) olarak bilinir. Son olarak, ICDnin pacemaker işlevi de olabilir. Cihaz genellikle sol infraklaviküler bölgeye implante edilir, ancak orada görülmezse, sağ infraklaviküler bölgede veya abdominal duvarda olabilir. Görsel olarak fark edilmese bile çoğu cihaz elle kolayca hissedilir.
Cihaz VT ya da VF algıladığında elektrik şoku ya da antitaşikardi pacing ile (ATP) ritme müdahale eder. ATP kalbe VT hızından daha fazla düşük enerjili pacing pulsları vererek ritmi düzeltir. Geçmişte ATPnin kullanımı disritmiyi sonlandırmak yerine VT oranını artırabileceği endişesi nedeniyle daha az yaygındı; ancak birkaç çalışma düşük bir hızlanma riski olduğunu göstermiştir. Ayrıca ağrılı şok tedavisine göre daha iyi tolere edilir, kapasitör şarjı gerekmediğinden daha hızlı tedavi uygulayabilir ve şok ile karşılaştırıldığında çok daha az enerji tüketmesi ve bataryanın ömrünü uzatabilmesi avantajları arasında sayılabilir.
Ventriküler hız ve hızla geçen zaman, şok verilmesi için 2 ana belirleyicidir. Her hastada ICD farklı programlanmıştır. Örneğin, yapısal kalp hastalığı olan bir hastada yavaş VT, dakikada yaklaşık kalp atışı ve hızlı VTde dakikada kalp atışı olarak tanımlanabilir. atımdan daha yüksek hız “VF benzeri” olarak kabul edilir. Genç hastalarda egzersiz gibi sinüs taşikardisine neden olabilen durumlar olabileceğinden daha yüksek kalp atış hızlarına ayarlanabilir. Şok öncesi ATP, düşük enerjili şok ya da yüksek enerjili şok da kişiye özel ayarlanmıştır. Örneğin cihaz şok öncesi 2 ATP uygulamasına programlanmış olabilir. Yine ritm spontan normale dönebileceğinden şok öncesi birkaç saniye gecikmeye programlanmıştır.
Sonuç olarak cihaz uygun ya da uygunsuz şok verebilir. Şokların %’unun uygunsuz şok olduğu, uygunsuz şokların en sık atriyal fibrilasyon veya SVT nedeniyle ortaya çıktığı bildirilmektedir. Gereksiz şoklar hastanın konforunu bozması yanında hücre hasarına ve negatif inotropiye neden olabilir. Bu nedenle hastaların prognozunu olumsuz etkiler.
Yakın zamanda bazı cihazların uzaktan monitörizasyonunu sağlayan sistemler (home monitoring) kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle; bilinen atriyal fibrilasyon geçmişi olan hastaların Home Monitoring sisteminden büyük yarar sağladıkları bildirilmektedir. Bu sistemde hasta ve implant cihazının verilerini günlük bazda otomatik olarak ilettildiği için, hastanın klinik durumunda olabilecek bir kötüleşme hızla tespit edilebilmektedir. Klinik öneme sahip olayların, özellikle de asemptomatik atriyal fibrilasyonun erken tespiti, hekimin hastanın tedavisini çok erken bir aşamada ihtiyaca göre adapte etmesine imkân vermektedir
Şok uygun verilmiş olsa bile buna neden olabilecek durumlar için hastanın değerlendirilmesi gerekir;
Hastalarda ICD şokundan önce göğüs ağrısı, çarpıntı (AF ya da SVT bulgusu), dekompanse kalp yetmezliği bulgusu olan nefes darlığı olabilir. Ayrıca senkop, anksiyete ya da konfüzyon gibi prodromal bulgular olabilir. Şok öncesinde başdönmesi, bilinç kaybı hemodinamik bozukluğun bulgusudur.
ICD’lerin bir kısmı uzaktan son dönemin verilerini iletebilse de AS’de bizler genellikle hastanın yaşadığı durum hakkında bilgi sahibi olamayız. Bu nedenle ilk olarak hastanın hemodinamik stabilizasyonuna odaklanmak gerekir. Hasta öncelikle monitörize edilmeli ve EKG’si değerlendirilmelidir.
Hasta başvurusuna uygun olarak kardiyak enzimler, elektrolitler, akciğer grafisi ve yatak başı EKO yapılması düşünülmelidir. Hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalıdır. Ayrıca bu hastaların çoğunluğu antiaritmik tedavi almaktadır. Hastada bu ilaçların toksisitesi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (ör. digoksin toksisitesi).
Stabilizasyon sağlandıktan sonra cihazın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunun için hastanenizin protokollerini takip etmelisiniz. Doğrudan kardiyoloji konsültasyonu isteyebilir ya da hastanın cihaz kartını kontrol edip ilgili firma temsilcisini arayabilirsiniz. Cihaz sorgulamasının amacı ICD tarafından yakın zamanda herhangi bir tedavinin verilip verilmediğini ve tedavinin uygun olup olmadığını, diğer bir deyişle, bir ventriküler disritmi olup olmadığını tespit etmektir. Cihaz sorgulaması ayrıca cihaz donanım konularının değerlendirilmesine de izin verir. Örneğin, pacing leadin direncindeki bir artış, leadin yerinden çıkmasından veya kırılmasından veya lead ucunu çevreleyen alanda bulunan bir infarkttan kaynaklanabilir.
Cihaz sorgulaması ile verilen şokun uygun, uygunsuz ya da fantom şok olup olmadığı anlaşılabilir ve böylece bizler hastanın sonraki takibine karar verebiliriz. Fantom şok hastanın şok hissettiğini söylemesesi ancak herhangi bir gerçek şokun olmadığı ICD şoku algısıdır. Bu şoklar depresyon, anksiyete ve madde kullanımı olan hastalarda daha sıktır.
ICDnin değerlendirilmesinde bunun bir malign ventriküler taşikardiye bağlı uygun şok olduğu saptanırsa öykü, FM, EKG, laboratuvar sonuçları ve akciğer grafisi değerlendirilir. Hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir. Asemptomatik ve genel durumu iyi hastanın ayaktan takibi planlanabilir. Gerekirse cihaz tekrar programlanır ve antiaritmik tedavi düzenlenir. Hastanın takip eden kardiyoloğa kontrolü ve takibi sağlanmalıdır.
Eğer hastanın iskemi semptomları var veya şok sonrası hemodinamik bozukluğu varsa daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Bunun sebebi elektrolit dengesizlikleri, miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipoksiye neden olan solunum yetmezliği gibi nedenler olabilir. Ayrıca enfeksiyonlar, ilaç uyumsuzluğu ve hastanın ilaç rejimindeki son değişiklikler gözden geçirilmelidir.
Hasta stabil fakat disritmi devam ediyorsa antiaritmik ilaçlar VT hızını düşürebilir ve ATPye uygun hale getirebilir. Ancak bu durumda cihazın hızı yakalaması zor olabilir ve cihazın ayarlarının güncellenmesi gerekebilir. Antiaritmik olarak amiodaron, beta blokerler ve ülkemizde olmayan prokainamid önerilmektedir.
Nadiren ICD şoklarına rağmen disrtimi devam edebilir. Bu durumda mıknatıs kullanarak ICDnin etkisiz hale getirilmesi sonrasında eksternal şok verilmesi düşünülmelidir (resimdeki gibi).
Uygunsuz şoklar supraventriküler taşikardi veya cihazın disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkabilir. Uygunsuz şokların en sık nedeni atriyal fibrilasyondur. Bu durumda hız kontrolü için beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir. Amiodaron alternatif tedavidir ya da atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu düşünülebilir. Cihazın hız eşik değerinin tekrar gözden geçirilmesi düşünülmelidir.
Uygunsuz şokların nedeni cihazın VT saptaması için belirlenen hız eşik değeri ile ilişkilidir. Mevcut supraventriküler taşikardinin eşik değeri bu hızı geçtiğinde cihaz şok verir. İki odacıklı ICDler çok daha karmaşıktır ve atriyal lead olması nedeniyle supraventriküler ve ventriküler ritmleri ayırt etme olasılığı yüksektir. Çoğu cihaz ritmin kökenini ayırt edebilecek atriyal ve ventriküler hızları karşılaştırmak için algoritmalara sahiptir. Ventriküler hız atriyal hızdan büyükse (örneğin, atriyoventriküler disosiasyon), disritmi VT olarak kabul edilir ve cihaz tarafından tedavi edilir. Yine VTnin ani başlangıçlı olması muhtemeldir, ancak sinüs taşikardisi genellikle aşamalı olarak hızlanan bir kalp hızıdır. Son olarak, hız düzenliliği aynı zamanda atriyal fibrilasyonun ventriküler ritmilerden ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Bazı cihazlar, atriyal veya ventriküler kökene bakılmaksızın belirli bir süre geçtikten sonra sürekli bir taşikardiyi şoklayacak şekilde programlanmıştır. Bir kısmı tedavi ihtiyacını belirlemek için hastanın bazal ritminin morfolojisini mevcut ritmiyle (örneğin, QRS genişliği) karşılaştırabilir
Cihazın sorgulanması ile lead kırılması gibi mekanik sorunlar belirlenebilir. Lead kırılması ve deplasmanı akciğer grafisi ile değerlendirilebilir (farklı pacemaker ve ICDlerin aşağıdaki resimde verilmiştir. Akciğer grafileri 3 numaralı kaynaktan alınmıştır). Bu hastalar öykülerinde göğüs travması tarif edebilirler. Akut sağ kalp yetmezliği ile başvuran bir hastada pacing leadinin triküspit kapağı etkilemesi ile triküspit yetmezlik geliştiği görülebilir. Nadiren pacing leadi diyafram ile temas ediyorsa tekrarlayan hıçkırıklar cihazın uyarılmasının nedeni olabilir. Yine iletken tel pektoral kasla temas ederse hasta kas spazmları hissedebilir. Bu durumlarda hastanın defibrilatör padleri ile monitörizasyonu sağlanarak takibi yapılmalıdır, çünkü cihaz VT/VF durumunda etkin şok uygulayamayabilir. Hastanın kesin tedavisi için kardiyologla iletişime geçilmelidir.
Bu eskiden önemli bir sorun olsa da günümüzde kullanılan cihazlar diğer cihazların elektromanyetik interferansından (EMİ) daha az etkilenmektedir. Buna karşılık literatürde EMİ ile uygunsuz şokların verildiği hasta örnekleri bulunmaktadır. ICD cihazları kompleks mikrodevrelere dayanmakta ve iletişim için elektromanyetik dalgaları kullanmaktadır. Bu nedenle çevresindeki elektromanyetik radyasyondan ve manyetik enerjiden etkilenebilmektedir. EMİ dış bir sinyal nedeniyle cihazda geçici bir bozulma veya normal cihaz fonksiyonlarında dalgalanma meydana gelmesi olarak tanımlanmaktadır. Metal dedektörleri, manyetik rezonans görüntüleme (MR), radyoterapi tedavisi, elektrik transformatörleri, yüksek voltajlı elektrik hatları ve transkutan elektriksel sinir stimülasyon birimleri buna neden olabilir. Bu dış kaynaklar, ICD leadlerinde, malign bir ritim bozukluğu olarak yanlış yorumlanabilecek akış değişikliklerine neden olabilir. Genellikle ICD cihazında kalıcı bir değişikliğe neden olmazlar ancak hastanın bu alandan uzaklaştırılması gerekir. BT, floroskopi gibi tetkiler hasta için güvenilirdir.
Günümüzde acil servislerimizde MR daha sık kullandığımız bir tetkik. Özellikle inme şüpheli hastalarda difüzyon MR önemli bir tanı aracıdır. Son zamanlarda implante edilen çoğu cihaz MR uyumludur. Ancak genellikle bunu hastanın yanında taşıdığı ICD kartından ya da hastadan öğrenme şansımız olmaz. Bunun için en güvenli yol ICD firmasını aramamız ve cihazın numarasından MR uyumunu kontrol etmeleridir. Güvenli değilse hastaya bu tetkik yapılmamalıdır. Çok zorunlu ise hasta ancak ICD kapatılarak ve disritmi olasılığı nedeniyle hazırda bir defibrilatör bulundurularak MRa gönderilebilir. Tabi bu çok tercih ettiğimiz bir yöntem değildir.
Son 24 saat içinde olan, şok ya da antitaşikardi pacing ile sonlandırılan veya tedavi edilmeyen 3 veya daha fazla sürekli ventriküler aritmi (Ventriküler Taşikardi, Ventriküler Fibrilasyon) atakları ile giden sendroma elektriksel fırtına denir. VT atakları ayrı olmalıdır, dirençli persistan VT ikinci atak olarak kabul edilmez. ICD şoklamasından sonraki 5 dakika içerisinde devam eden ve 12 saat boyunca süren VT aralıksız VT olarak kabul edilir. Her durumda bu hasta için önemli bir sorundur ve anksiyete/depresyon nedenidir.
ICD takılan hastaların yaklaşık %20si elektriksel fırtına yaşarlar. Akut dekompanse kalp yetmezliği, erken postopreatif dönem, ciddi emosyonel stres, madde kullanımı, hipertiroidi, enfeksiyon, elektrolit bozuklukları ve akut koroner sendromlar sık nedenleridir. Ancak hastaların çoğunda bir neden saptanamaz. Hastada çarpıntı, başdönmesi, senkop gibi semptomlar olabilir hatta kardiyak arrest gelişebilir. Geçirilmiş MI öyküsü olan hastalarda monomorfik VT en sık ritimdir. Akut iskemi ise polimorfik VT ve VFye neden olabilir.
Hastanın yönetiminde ATP ilk seçenek tedavi olabilir (yapılabiliyorsa)4. Bilinçli şokları önlemek için çaba sarf edilmelidir. Geçici olarak şok tedavisinin etkisizleştirilmesi düşünülebilir.
Beta blokerler ilk seçenek ilaçlar olarak düşünülmelidir. İskemi ilişkili elektrik fırtınasında yine beta blokerler öncelikle düşünülmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda beta bloker olarak kısa etki süresi nedeniyle Esmolol iyi bir seçenektir. Amiodaron ve Magnezyum bu hastalarda düşünülmesi gereken diğer antiaritmiklerdir. Amiodaron yapısal kalp hastalığı olan hastalarda en sık kullanılan ilaçlardan biridir. Amiodaron ve beta bloker kombinasyonu daha etkilidir. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda amiodaron güvenilir bir seçenektir. Amiodaron kullanılan hastalarda ICD tekrar test edilmelidir, çünkü defibrilasyon için enerji gereksinimi artabilir. Bu durumda cihaz tekrar programlanalıdır.
Elektriksel fırtına yönetiminde diğer bir yöntem adrenerjik yanıtı baskılamak için beta bloker ilaçlarla birlikte benzodiazepin kullanılması olabilir. Bu hastanın stresini azaltır ve daha konforlu olmasını sağlar. Tedaviye refrakter disritmi varlığında radyofrekans ablasyon için hasta değerlendirilmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastalara ablasyona kadar intraaortik balon uygulaması gibi destek tedaviler düşünülebilir.
Bu durumda hasta şok algıladığını bildirir ancak cihaz değerlendirildiğinde bir şok kaydına rastlanmaz. Bu genellikle geçmişte ICD şokunu yaşamış ve buna bağlı depresyon, posttravmatik stres bozukluğu veya anksiyetesi olan hastalarda görülür. Hastalar panik bozukluk tarif edebilir. Akut dönemde benzodiyazepinler fayda sağlar. Hastanın psikiyatrik tedavisinin düzenlenmesi gerekir.
Klinik olarak stabil hastalar -cihazın değerlendirilmesi için kardiyoloji konsültasyonu istendikten sonra- takibi planlanarak taburcu edilebilir. Elbette uygun veya uygunsuz çok sayıda şok yaşayan ya da klinik instabilitesi olan hastalar yatırılarak takip edilmelidir. Yine etiyolojik taramada önemli sorunlar saptanan hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Genellikle ICD takılan hastalar araç kullanımı konusunda uyarılmıştır ve ticari araç kullanımları yasaklanmıştır. Ancak öneriler değişkenlik gösterebilir. Araç kullanırken bir ICD şoku kişinin kaza yapmasına neden olabilir. Hasta uygun bir şoktan sonra ay süresince araç kullanmaktan kaçınmalıdır. Elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilir nedenlere bağlı ICD şoku yaşayan hastalar daha kısa sürede araç kullanmaya başlayabilir. Bu durmlarda araç kullanmaya başlamasına takip eden kardiyolog karar vermelidir.
Fantom şok yaşayan ya da psikiyatrik semptomları olan hastaların bir psikiyatriste yönlendirilmesi gerekir.
Aşağıdaki algortima 2 numaralı kaynaktan alınmıştır.
NOT: ICDsi olan hasta arrest olduğunda standart ACLS protokollerine göre yönetilir. CPR sırasında kompresyonları yapan kişi şokları hissedebilir ancak bunların kişiyi etkilediğine dair bir bulgu bulunmamaktadır. Bu nedenle sadece eldiven takarak kalp kompresyonları yapılabilir. CPR esnasında mıknatısla ICDnin etkisizleştirilmesi önerilmemektedir 5.
2.
Iftikhar S, Mattu A, Brady W. ED evaluation and management of implantable cardiac defibrillator electrical shocks. The American Journal of Emergency Medicine. ;34(6) doi/funduszeue.info
3.
Aguilera AL, Volokhina YV, Fisher KL. Radiography of Cardiac Conduction Devices: A Comprehensive Review. RadioGraphics. ;31(6) doi/rg
5.
Allison MG, Mallemat HA. Emergency Care of Patients with Pacemakers and Defibrillators. Emergency Medicine Clinics of North America. ;33(3) doi/funduszeue.info
mplante edilebilir kardiyoverter defibrilatr (ICD), kalbinizin durmas (kardiyak arest) halinde, lme riskinizi azaltr. Bu cihaz, ar cihaz byklndedir ve kalp pili gibi gsnze yerletirilir. Kalp atlarnz tehlikeli biimde hzlysa (ventrikler taikardi) ya da kalbinizin vcudunuzun kalanna yeterli miktarda kan salayamamasna yol aacak ekilde kaotik ise (ventrikler fibrilasyon), implante edilebilir kardiyoverter defibrilatre ihtiyacnz olabilir.
mplante edilebilir kardiyoverter defibrilatr tehlikeli, anormal kalp atlarn (aritmi) tespit eder ve bunlar engeller. Srekli olarak kalp atlarn izler ve gerektiinde normal kalp ritminin salanmas iin elektrik oku verir.
Televizyon programlarnda, hastane alanlarnn veya salk ekibinin kardiyak arrest (kalp durmas) geiren bilinci kapal bir kiiye elektrik veren aletlerle "ok verdiini" grm olabilirsiniz. mplante edilebilir kardiyoverter defibrilatr (ICD) de, kalp atnzn anormal olduunu tespit ettiinde, ieriden ve otomatik olarak ayn eyi yapar.
Bu kk pilli cihaz, cerrahi olarak derinizin altna, genellikle de sol kprck kemiinin alt ksmna yerletirilir. ICD''den kan bir veya iki esnek, yaltlm tel (kablo), damarlarnzdan kalbinizin alt odalarna ynlendirilir.
ICD, anormal kalp ritmini srekli takip ettii ve bunlar dzeltmeye alt iin, bir hastaneden saatlerce uzakta olsanz bile, kardiak arresti tedavi etmeye yardmc olur.
Kalp atlarnz hzl olduunda, kalbinizden cihaza uzanan teller ICD''ye, kalp atlarnz dzeltmek amacyla elektriksel titreimler gndermesi iin sinyaller iletir.
Kalp at ile ilgili soruna bal olarak, ICD aadaki terapiler iin programlanm olabilir:
Genellikle tek bir ok, kalp atnn normale dnmesini salar. Ancak bazen, 24 saatlik bir sre iinde bu tr oklarn says iki veya daha fazla olabilir. Ksa bir sre iinde gerekleen sk oklar, "ICD frtnalar" olarak bilinir ve ak biimde endielenmenize neden olabilir. Eer ICD frtnalar yaarsanz, ICD''nin dzgn alp almadnn veya kalbinizin anormal atmasna neden olabilecek bir probleminiz olup olmadnn anlalmas iin acil servise bavurmanz gereklidir. Gerekirse ICD, uygun sayda ok vermesi iin ayarlanabilir. Kalbinizin dzenli atmasn salamak iin ve ICD oku ihtimalini azaltmak iin ila tedavisi gerekli olabilir.
Ventrikler taikardi yaadysanz, kardiyak arrest atlattysanz veya ventrikler aritmi sebebiyle bayldysanz, ICD iin uygun bir adaysnz demektir. Ayrca aadaki durumlarda da ICD''den yarar grebilirsiniz:
ICD yerletirilmesi ileminin baz riskleri vardr, ancak nadirdir. lemin riskleri unlardr:
ICDnin gerekli olup olmadn saptamak iin, doktorunuz aadaki tansal testlerin herhangi birini gerekletirebilir:
Doktorunuz size ameliyattan hemen nce, hazrlanmanz iin yaplacaklar konusunda zel talimatlar verecektir. Genellikle ameliyattan nce, en az sekiz saat boyunca bir ey yiyip imemeniz istenir. Kullandnz bir ila varsa doktorunuza bildirin ve ICD yerletirilmesi ileminden nce ilalarnz almaya devam edip etmemeniz gerektiini sorun.
ICD yerletirilmesi, genellikle nispeten kk bir ilemdir. lem, bir uyuturucu ila ve sizi gevetirken evrenizde olup bitenlerin farknda olmanz engellemeyecek olan bir yattrc verilerek gerekletirilebilir.
lem genellikle 1 ila 3 saat srer. Ameliyat srasnda, esnek, yaltlm tel (kablo), X-n grntleri yardm ile kprck kemiinizin altndaki veya yaknndaki byk damar iine sokulur ve kalbinize ynlendirilir. Kablolarn ular kalbin pompalayc alt odalarna (ventrikl) sabitlenirken, dier ular genellikle kprck kemiinin aasna, deri altna yerletirilen ok jeneratrne balanr.
mplantasyondan sonra, doktorunuz ICD''yi test eder ve kalp ritim probleminizi tedavi etmek iin programlar. ICD testi esnasnda kalbinize ok verilir. Ancak bunun iin genel anestezi alacanzdan, test esnasnda uyank olmazsnz. Bir ya da iki gn hastanede kalrsnz ve ICD, siz taburcu olmadan nce bir ya da birka defa daha deerlendirilebilir. ICD iin yaplan ilave testlerde genellikle ameliyat gerekli olmaz.
ICD zellikle aadaki ilevleri yerine getirmek zere programlanmtr:
ICD aadaki ilave ilevleri yerine getirmek iin de programlanabilir:
Ameliyattan sonra kesi yerinde birka gn ilik ya da hassasiyet olabilir ve ar hissedebilirsiniz. Genellikle ar kesiciler reete edilir; ancak daha sonra arnz azalrken asetaminofen veya ibuprofen gibi aspirin dndaki ar kesicileri alabilirsiniz. Doktorunuz size talimat vermedike, kanama riskini arttrabilecei iin aspirin ieren ar kesiciler almayn.
nlem amacyla, ilemden sonra araba kullanmamanz gerekir, bu nedenle eve dnmek iin baka bir zm yolu ayarlayn.
ICD, kardiyak arrest atlatm kiiler iin standart tedavi haline gelmitir ve ani kardiyak arrest konusunda yksek risk tayan kiiler iin giderek daha fazla kullanlmaya balamtr. Eer ICD''niz varsa, ani kardiyak arrest nedeniyle lm riskiniz, ila tedavisi grseydiniz oluacak riskle karlatrldnda nemli lde az olacaktr.
Ventrikler taikardi ve ventrikler fibrilasyon riskiniz yksek ise, kardiyak arreste kar ICD en iyi savunmanz olabilir. ICD yerletirildikten sonra, muhtemelen hayatnz boyunca kalmas gerekir. Elektrik oklar rahatsz edici olabilse de, bunlar ICD''nin kalp ritim sorununu etkili biimde tedavi ettiinin ve sizi ani bir lmden koruduunun kantlardr. ICD''nizin bakmnn nasl olaca konusunda doktorunuzla konuun.
lemden sonra, yaralanmay nlemek iin ve ICD''nin dzgn altndan emin olmak iin baz nlemler almanz gerekir.
Byk olaslkla ameliyattan sonraki iyileme srecinin ardndan egzersiz, i ve cinsel hayat gibi normal aktivitelerinize geri dnmeniz mmkn olacaktr. Ancak ameliyat sonras ilk drt hafta boyunca, doktorunuz aadakilerden kanmanz isteyebilir:
Elektriksel karma bal ICD ile ilgili sorunlar nadirdir. Yine de aadaki nlemler alnmaldr:
Mikrodalga frnIar, televizyonlar ve uzaktan kumandalar, radyo, MP3 alarlar, tost makinesi, elektrikli battaniye, elektrikli tra makinesi ve elektrikli matkaplar ICD''nize kar risk tamazlar ya da ok az risk arz ederler.
Ventrikler aritmi tedavisi iin implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatrnz varsa, motorlu ara kullanmnn zel bir zorluu olacaktr. ICD''nizden gelen ok ile aritmi birleince, araba kullanrken tehlikeli olabilecek baygnlklara neden olabilir.
Eer ICD, nceki kardiyak arrest veya ventrikler aritmi nedeniyle yerletirildiyse, ilem sonras ilk alt ay boyunca ara kullanlmamas nerilmektedir. Eer bu dnemde hibir ok yaamazsanz, tekrar ara kullanmaya balayabilirsiniz. Ancak bu srenin ardndan, baylma olsun ya da olmasn herhangi bir ok yaarsanz doktorunuza bildirin ve oksuz bir alt aylk dnem geirene kadar ara kullanmayn.
mplante edilebilir kardiyoverter defibrilatrnz varsa, ancak hayat tehdit eden aritmi yknz yoksa, ilemden bir sre sonra yeniden ara kullanmaya balayabilirsiniz. Ancak bunun iin ok yaamam olmanz ve doktorunuzun onay gerekir. Kendi durumunuzu doktorunuzla grn. Baz lkelerde, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatr olan kiilere, ticari src belgeleri verilmemektedir.
mplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatrnzn iindeki lityum pil, yedi yla kadar kullanlr. Her ila alt ayda bir gerekletirilen dzenli kontroller srasnda, doktorunuz ya da hemireniz bu pili kontrol edecektir. Pil azaldnda, ayakta tedavi esasna gre gerekletirilen ve ilk ameliyatnza gre nispeten daha kk olan bir ilem ile eski ok jeneratrnz yenisi ile deitirilir.
Bir hastada manik depresif major depresyon sanrisal bozukluk donemsel olarak teshis edilebilir mi tesekkurler devamı
1. KULLANIM KOŞULLARI
funduszeue.info alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.
Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No, Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.
Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.
İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.
2. TANIMLAR
"SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan funduszeue.info alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.
KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.
LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.
İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.
"KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.
3. HİZMETLERİN KAPSAMI
"Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.
"Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.
"Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;
- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.
- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.
4. GENEL HÜKÜMLER
"Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.
"Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.
"SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.
"KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.
"KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.
"KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.
"Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.
"SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.
"Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.
5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI
Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.
İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.
6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER
"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.
7. MUCBİR SEBEPLER
Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.
8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ
İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.
9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL
İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası