Tenon Kapsülü

Orbita ve göz küresi ameliyatları:Orbita implantının sekonder uygulaması, revizyonu ve çıkartılması:Tenon kapsülü içine sekonder orbita implantı uygulaması:Kaplı alloplastik implant

Kaynak

Federal Sağlık Bakanlığı (BMG) adına "Was hab' ich?" gemeinnützige GmbH tarafından sağlanmıştır.

Ek kodlar

Gerekli durumlarda OPS kodları, vücudun etkilenen bölgeleri için harflerle tamamlanır.

• L: Sol
• R: Sağ
• B: İki taraflı

Orbita Anatomisi
Bu bölümde, şaşılık cerrahisi açısından genel olarak bilinmesi gereken orbital yapılardan bahsedilecektir.
Orbita, tabanı önde olan dört kenarlı bir prizmadır. Her iki orbitanın dış duvarları birbirlerine dik olmalarına rağmen iç duvarları paraleldir. Etmoid, frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid ve zigomatik kemikler orbitayı oluşturan yedi adet kemik yapıdır.
Orbital rim, orbitanın önündeki açıklıktır; horizontal eksende 40-45 mm, vertikal eksende 30-35 mm’ dir. Geriye doğru orbita tavanı, dış ve iç duvarlar ve orbita tabanı izlenir. En geride, prizmanın tepesindeki bölüm orbital apekstir. 
Troklear fossa, orbital rimin nazalinin birkaç milimetre gerisinde frontal kemiğe ait bir yapıdır ve üst oblik tendonunun, içinden geçerek geriye doğru yer değiştirdiği trokleayı içerir. 
Orbital rimin lateralinde, hemen geride Whitnall tüberkülü mevcuttur. Bu yapı, dış kantal ligamanın, dış rektus kontrol (check) ligamanının, levator kasının lateral boynuzunun, Lockwood ligamanının ve orbital septumun yapışma yeridir.
Orbita tabanın en zayıf bölgelerinden birisi infraorbital kanalın bulunduğu ön-mediyal kısımdır. Orbital rimin 2.5-3.0 cm gerisinden başlar. Bu kanaldan, trigeminal sinirin maksiller dalı geçer ve infraorbital foramen ile ön yüz bölgesine açılır. Çocukluk çağında bu foramen, hemen orbital rimin altındadır fakat yüz gelişimi tamamlandıkça bu mesafe 6-10 mm’ ye çıkar. Blow-out fraktürleri genellikle, kemik yapının ince olduğu bu bölgede görülürler. 
Kemik yapının ince olduğu diğer bir bölge de iç duvarda, etmoid kemiklere ait lamina papricea’ dır. Adı gibi (papirüs) kağıt inceliğindeki bu yapı, kolayca enflamatuar, neoplastik veya travmatik olaylarda hasar görebilir.
Apeksteki önemli yapılar; optik kanal, superior ve inferior orbital fissürler ile Zinn Halkası’ dır. 
Superior orbital fissür, sfenoid kemiğin iki kanadı arasında yer alır ve üst yarısından lakrimal, frontal ve troklear sinirler, alt yarısından ise okülomotor sinirin üst ve alt dalları, abdusens sinir, trigeminal sinirin oftalmik dalı, sempatik sinir lifleri, ve superior orbital ven geçer. Bazen orta meninjeyal arter, oftalmik arter ile anastomoz yaparak buradan da geçebilir (fakat genellikle frontosfenoid sütürde kendisine ait foramenden orbitaya girer). 
Tolosa Hunt Sendromu, tipik olarak şiddetli ağrılı oftalmopleji ile seyreden, idiyopatik superior orbital fissür ve apeks enflamasyonudur. Apeksteki venöz yapıların etkilenmesi ile bu tabloya egzoftalmi de eklenebilir. 
Superior orbital fissürün mediyalinde optik foramen yerleşmiştir; fissür ile foramen arasında optik payanda ve sfenoid kemiğin küçük kanadının alt uzantısı izlenir. Optik foramen, 8-10 mm uzunluğundaki optik kanalın orbitaya açılan ucudur. Optik sinir ve sempatik pleksus ile sarılmış olan oftalmik arter, bu yapıdan orbitaya ulaşırlar. Yaklaşık 6.0 mm çapındadır ve daha da önemlisi diğer optik foramen ile benzer çaptadır. Yedi milimetre ve üzerinde çapa ulaşması veya diğer optik foramene göre asimetrisi, özellikle optik gliom açısından anlamlıdır. 
İnferior orbital fissür ise internal maksiller arter, zigomatik sinir, lakrimal bezin parasempatik uyarımını sağlayan sfenopalatin ganglion dalları ve pterygoid pleksustaki venöz dolaşımı sağlayan inferior orbital veni ihtiva eder. 
Zinn Halkası, optik sinir ve superior orbital fissürü çevreleyen tendinöz bir yapıdır. Dört rektus kası da bu yapıdan, üst oblik kası ve levator kasları ise hemen mediyalinde maksiller kemik periostundan orijin alırlar. 
Alt oblik kası ise lakrimal kese fossasının hemen gerisinden orijin alır.

Gözdışı Kas Anatomisi
Göz hareketleri, dört adet rektus ve iki adet oblik kas ile gerçekleştirilir. Altıncı kraniyel sinir olan abdusens sinir dış rektus kasını, dördüncü kraniyel sinir olan troklear sinir üst oblik kasını ve üçüncü kraniyel sinir olan okülomotor sinir ise diğer kaslar ile levator palpebra superiorisi inerve etmektedir.
Anatomik pozisyondaki düz olarak karşıya bakış, primer pozisyon olarak isimlendirilir. Bu esnada aslında, ismi geçen tüm gözdışı kaslarda belli oranda aktivite (tonus) mevcuttur; yalnızca derin anestezi altında bu etki ortadan kalkar ve bu esnada da gözküresi (bulbus okuli) orbita orta ekseni üzerinde, primer pozisyona göre yaklaşık 230 açıyla dışa (egzo) deviye durumdadır.
Belli bir kasın “primer etkisi”, o kasın primer pozisyondaki gözküresine karşı oluşturduğu etkidir. 
Kaslarda tonik yavaş takip (smooth pursuit) hareketlerini sağlayan felderstruktur ve hızlı sakkadik hareketlerden sorumlu fibrillenstruktur lifler mevcuttur. Tüm rektus kasları (oblikler değil!) 2/3 posteriorda intrakonal yüzden inervasyon alırlar. Bu mesafe, insersiyodan yaklaşık 24-26 mm geridedir ve bazen dikkatsiz cerrahi sonucu, zannedildiğinden daha kolay bir biçimde sinirlere zarar verilebilir.
Nörofibrovasküler paket, hem alt oblik kas için motor ve sensöryel sinir liflerini hem de sfinkter pupilla için parasempatik lifleri taşıyan yapıdır. Bu yapı alt oblik ve alt rektus kaslarının çaprazlaşma noktasında alt obliğe penetre olur. Bu çaprazlaşma bölgesinde, yukarıda anlatılana benzer şekilde, dikkatsiz müdahalelerde kolayca zarar görebilir. 
Rektus kaslarının limbusa yakın bölgedeki insersiyoları Tillaux spiralini oluşturur. İç rektus limbusun 5.5 mm, alt rektus 6.5 mm, dış rektus 7.0 mm ve üst rektus ise yaklaşık 8.0 mm gerisine insersiyo yaparak, bu spiral yapıyı oluştururlar. Tillaux spirali, tüm skleranın en ince olduğu  bölgedir. Sklera kalınlığı bu bölgede 0.3 mm’ ye dek inebilmektedir 
Dış rektus haricindeki tüm gözdışı kaslar oftalmik arter tarafından, dış rektus ise lakrimal arter tarafından beslenir. 
Horizontal kaslar iç ve dış rektus kaslarıdır. Anatomik pozisyonları sebebiyle yalnızca tek eksende görev alırlar ve iç rektus addüksüyondan, dış rektus ise abdüksüyondan sorumludur. İç rektus, diğer rektus kaslarının aksine herhangi bir oblik kas ile yakın ilişki içinde olmadığı için, cerrahi esnasında geriye doğru kaçarsa bulunması son derece zordur. Halbuki diğerleri, genellikle bir oblik kasa takılıp kalırlar ve bulunmaları çok daha kolay olur.
Vertikal rektus kasları alt ve üst rektus kaslarıdır. Zinn Halkası’ nda orijin aldıkları bölge ile insersiyo yaptıkları bölge arasında, primer pozisyonda yaklaşık 230’ lik açı oluştuğu için birden fazla fonksiyona sahiptirler. Primer pozisyonda, üst rektus elevasyondan sorumlu iken, sekonder ve tersiyer olarak da sırasıyla addüksüyon ve intorsiyon etkisi gösterir. Benzer mekanizma ile alt rektus kası da primer pozisyonda öncelikle depresyondan sorumlu iken, sekonder ve tersiyer olarak addüksüyon ve ekstorsiyon gerçekleştirir. 
Alt rektus kasının alt kapağa doğru, kapsülopalpebral ligaman ile bağlantısı mevcuttur. Bu yapı, alt rektus kasından kapağa ilerlerken alt oblik kasını da çevreler. Bu noktada, alt oblik kasının önünde, bulbus okuli için bir çeşit hamak görevi gören Lockwood ligamanını oluşturur. Lockwood ligamanı, iç ve dış orbita duvarına sıkı bir biçimde bağlıdır. Bu bağlantılar hasar görmemek koşulu ile, maksillektomiden sonra bile orbita yapılarını taşıma gücüne sahiptir. Öne doğru uzanarak içteki (derin) kısmı Tenon kapsülü ve konjonktival fornikste, dıştaki (yüzeyel) kısmı ise tarsın yaklaşık 4 mm inferiorunda septumu geçerek orbiküler kas ve ciltte sonlanır.
Alt rektus kası ve alt kapak arasındaki sözkonusu bağlantılar sebebiyle, alt rektus geriletmesinde iyi bir diseksiyon yapılmaz ve/veya geriletme fazla tutulur ise kolaylıkla alt kapak retraksiyonu oluşturulabilir. Aynı mekanizma ile, alt rektus rezeksiyonlarından ve alt oblik öne alma işlemlerinden sonra da alt kapak yükselmesine (kapak aralığı daralmasına) sebep olunabilinir. 
Benzer bir durum üst rektus kası ile levator kası arasında da mevcuttur. Bu iki kas arasında bir bağ dokusu mevcuttur ve bu dokular cerrahi esnasında iyi diseke edilmezse, üst rektus geriletmesi üst kapak retraksiyonuna, rezeksiyonu da pitoza sebep olabilir.
Oblik kasların fonksiyonları, rektus kaslarına oranla daha karmaşıktır. Bunlardan üst oblik kası, gözdışı kasları içinde en uzunudur (32 mm kas uzunluğuna ve 25 mm tendon uzunluğuna sahiptir) ve aslında iki farklı orijine sahiptir. Anatomik orijini Zinn Halkası’ nın mediyali olmakla beraber,fonksiyonel orijini, orbital rimin üst nazalindeki trokleadır. Bu noktadan sonra geriye ve dışa doğru yaklaşık 500’ lik açı oluşturarak yelpaze şeklinde geniş bir insersiyo ile skleraya tutunur. Tam bu noktada da diğer kaslardan farklı olarak hem ekvator önüne ve hem de gerisine tutunarak, ön ve arka lifleri ile farklı fonksiyonları yerine getirir. Ekvator önündeki lifleri ile (bu lifler tüm liflerin yaklaşık 1/3’ üne tekabül eder) primer pozisyonda intorsiyon oluştururken, arkada kalan lifleri ile depresyon ve abdüksüyon gerçekleştirir. Troklear sinir, diğer gözdışı kaslardakinin aksine, ekstrakonal yüzden kasa penetre olduğu için standart bir retrobulber anestezi ile üst oblik kas blokajı yapmak zordur. Bu duruma eminim ki birçok defa şahit olmuşsunuzdur!
Üst oblik kasın fonksiyonel orijini olan troklea, kıkırdak bir yapıdır. Üst oblik tendonu, tıpkı bir radyo anteni gibi bu yapının içinde hareket eder. Tendonun içteki kısmı hızlı hareket ederken, dışta kalan kısım daha yavaş yer değiştirir. Böylece kat kat hareket eden tendon, bir anlamda uzayıp kısalabilir. 
Alt oblik kası, tümüyle ekvator arkasına insersiyo gerçekleştirdiği için primer pozisyonda öncelikle ekstorsiyon, daha sonra ise elevasyon ve abdüksüyondan sorumludur. Aslında alt oblik kasın da anatomik ve fonksiyonel olarak iki farklı orijini mevcuttur. Fonksiyonel orijini olan “nörofibrovasküler paket” den daha sonra yeri geldiğinde bahsedilecektir.
Alt oblik kası makülanın 2.2 mm inferolateralinde, sadece 1 mm’ lik bir tendon ile skleraya yapışır. Bu nedenle, özellikle alt oblik geriletme veya tenotomilerinde çok dikkatli olmak gerekir. Bölgede uygulanacak aşırı traksiyon veya dikkatsiz bir iğne perforasyonu, doğrudan makülayı etkileyerek, kolayca tedavisi imkansız hasarlara yol açabilir.
Kanlanması oftalmik arterin yanısıra infraorbital arterdendir. Alt oblik kılıfının da dahil olduğu Lockwood asıcı ligamanından yukarıda bahsedilmişti. 
Herhangi bir kasın skleraya ilk temas ettiği nokta ile insersiyosu arasındaki mesafeye temas yayı adı verilir. Değişik bakış pozisyonlarına göre temas yayının uzunluğu da değişir. Alt oblik kası 15 mm ile en uzun temas yayına sahip kastır. Bu özelliğinden, geriletmelerinde değişik şekillerde yararlanılır (bkz. 12. Bölüm: Cerrahi Tedavi; Alt Oblik Derecelendirmeli Geriletmesi ve Öne Alınması).
İç rektusun temas yayı sadece 6 mm olmasına karşın, bu değer üst ve alt rektusta 7 mm, dış rektus ve üst oblikte yaklaşık 12 mm’ dir. Bir kasın temas yayı ne kadar uzunsa, o kasa uygulanan birim geriletme de o denli az etkili olmaktadır. Diğer bir ifade ile, bir kasın temas yayı ne kadar kısa ise uygulanan birim geriletmeden (aynı şekilde faden sütüründen de) o denli fazla etkilenecektir ve bu sebeple temas yayına yakın değerlerde geriletme esnasında yapılacak küçük bir fazlalık, beklendiğinden daha fazla etkiye (aşırı düzeltmeye!) sebep olacaktır. Örneğin iç rektus kasında 6.0 mm’ nin üzerinde yapılan geriletmeler, hem kasın fonksiyon kaybına ve hem de konsekütif egzodeviasyona yol açacaktır.
Oblik kaslar için kullanılan “önce torsiyon, daha sonra elevasyon/depresyon ve abdüksüyon oluştururlar” cümlesinin “bu kaslar önce torsiyon yaptırılar, daha sonra diğerlerini gerçekleştirler” şeklinde algılanmaması gerekir. Burada kullanılan “daha sonra” terimi, eş zamanlı gerçekleştirilen etkinin sadece oranını belirtmek için kullanılmaktadır.
Diğer bir deyişle, yukarıda bahsedilen tüm hareketler, primer pozisyon referans alınarak tanımlanmıştır. Örneğin, tam addüksüyon esnasında üst oblik kasın ne belirgin torsiyon, ne de abdüksüyon etkisi kalır; bu pozisyonda tüm hareket yalnızca depresyondur.

Bağ Dokuları ve Gözdışı Kas İlişkileri
Tenon kapsülü, diğer adıyla ‘fascia bulbi’, temel anlamda bulbus ile çevre yağ dokusunu ayıran, elastik ve direnci son derece düşük bir bağ dokusudur. Optik sinir çevresinden başlayıp, öne doğru ilerleyerek bulbusu gevşekçe sarar (sklera ile kapsül arasındaki Tenon Boşluğu mevcuttur) ve limbusun 2-3 mm gerisinde sklera üzerinde, bu kez sıkıca yapışarak sonlanır. Gözdışı kaslar, ancak bu yapıyı penetre ederek skleraya ulaşabilirler. 
Bu noktada kasları saran Tenon kapsülü, kas kılıfını oluşturur. 
Tenon kapsülü intrakonal orbita yağ dokusunu geride tutar. Bu noktada septum adını alan Tenon kapsülünün zedelenmesi sonucu, enflamasyona meyilli olan yağ dokusu hem kaslara hem de skleraya yapışacak ve hızla nedbe dokusu oluşturarak göz hareketlerini kısıtlayacaktır. Bu duruma klinikte, ‘yağ yapışması (fat adherence) sendromu’ adı verilmektedir. Bunun en önemli sebebi de malesef, dikkatsiz cerrahidir!
Tenon kapsülünün oluşturduğu bir diğer yapı da intermusküler septumdur. Bu yapı, komşu rektus kasları arasında uzanır ve bu kasları birbirleriyle irtibatlandırarak, yerinde tutar.
Diğer bir yapı, kas kılıfı ile konjonktiva arasında bağlantıyı sağlayan kontrol (check) ligamanlarıdır. Değişik bir formu, bulbus ile orbita arasında bağlantıyı sağlar. Bu ligamanlardan özellikle ikisi iyi gelişmiştir. Bunlar dış rektus ile dış kantüs arasındaki lateral kontrol ligamanı ve iç rektus ile iç kantüs arasındaki mediyal kontrol ligamanıdır.

Kas konisi
Kas konisi, ekvatorun gerisinde yer alan ve Zinn Halkası’ na dek uzanan, gözdışı kasları ve ilgili yapılarını ihtiva eden oluşumdur. Koninin kalan boşluğunu, yukarıda bahsi geçen septumun zedelenmesi sonucu prolabe olan intrakonal yağ dokusu doldurur. 
Ayrıca, ekstrakonal yağ dokusu da mevcuttur ve bu doku orbitada kalan diğer boşlukları doldurur.

Ön segment kanlanması
Dış rektus hariç tüm rektus kasları, iki adet ön siliyer arteri taşır. Dış rektusta ise genellikle tek ön siliyer arter mevcuttur. Ön segmentin temporalinin tamamı, nazalinin ise büyük bir kısmı gözdışı kaslar üzerinde taşınan bu ön siliyer damarlar tarafından oluşturulan vasküler halkadan beslenir. Nazal bölge aynı zamanda uzun posterior siliyer arterlerden beslenir.
Dolayısıyla, bahsi geçen damar sistemindeki cerrahi hasar zaman zaman ön segment iskemisi ile sonuçlanabilmektedir. Bu konuda ayrıntıları, Cerrahi Tedavi bölümünde bulabilirsiniz.