Polde Ne Demek

Böbrek Taşı Neden Olur, Nasıl Tedavi Edilmeli?

Böbrekler, basit anlatımıyla vücudumuzdaki zararlı maddelerin atılmasını ve kanın temiz hale gelmesini sağlayan önemli organlardan biridir. Böbreklerde en sık görülen hastalık böbrek taşıdır. Vücudun hayati organlarından biri olan böbrekleri taş oluşumundan korumak için alınabilecek önlemler olduğu gibi, böbrek taşı oluşumunda nasıl bir tedavi uygulanacağı da önemlidir.

Böbrek Taşı Nedir, Neden ve Nasıl Oluşur?

Böbrek taşı, idrarda bulunan kalsiyum ve ürik asit gibi maddelerin kristalleşmesi ve kümeleşmesi sonucu böbrek kanalları içerisinde oluşan taş kütleleridir. Farklı boyutlarda olabilirler, küçük taşlar idrar yoluyla dışarıya atılabilir. Ancak bu taşlar idrar yolunda tıkanmaya da yol açabilir ve bu tıkanma şiddetli böbrek ağrısına neden olabilir.

İdrarda bulunan bazı maddelerin eksik üretilmesi, taş oluşumuna neden olan bazı maddelerin idrardan fazla atılması böbrek taşı oluşumunu hızlandırabilir. Genetik yatkınlık, doğuştan idrar yolları anomalileri, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, hiperkalsiüri, sistinüri, hiperokzalüri, hiperürikozüri gibi böbrek hastalıkları, tiroid benzeri metabolizma hastalıkları veya kronik pankreas hastalığı böbrek taşı oluşumuna zemin hazırlayabilir. Bir tür romatizmal hastalık olan gut, vücutta ürik asit oranını artırır ve ürik asit taşlarının sıklıkla oluşmasına neden olur. Ürik asit taşları, kadınlara oranla erkeklerde üç kat daha fazla görülür. Kronik bağırsak iltihabı da, sık sık böbrek taşı oluşmasına neden olan hastalıklardan biridir.

Böbrek Taşı Belirtileri Nelerdir?

Değişik şiddette ağrı, bulantı, kusma, idrardan kan gelmesi en sık görülen bulgulardır.

Böbrek Taşı Tanısı Nasıl Konulur?

Böbrek taşı tanısı koyabilmek için görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri kullanılır. Bu yöntemler, röntgen ve bilgisayarlı tomografidir. Röntgen filminde bütün taşların görülmemesi riski vardır, bilgisayarlı tomografi yönteminde ise böbrekteki bütün taşları görüntülemek mümkündür.

Böbrek Taşı Tedavisi Nasıl Yapılmalı?

Böbrek taşı tedavisinde taşın büyüklüğü tedavinin biçimini de etkiler. Genel kabul, 6 mm üstündeki taşların müdahale ile düşürülmesi gerektiği yönündedir.  4-6 mm arasındaki taşların bazıları kendiliğinden, bazıları da müdahale ile düşer. 4 mm altındaki taşlar ise kendiliğinden düşmesi beklenir.

Medikal Tedavi: 5 mm’ye kadar olan taşların tedavisinde medikal tedavi tercih edilebilir. Bu büyüklükteki taşların büyük çoğunluğu ağrı kesici, antispazmodik ilaç tedavisi ve bol sıvı alımı ile düşürülebilir. Ancak taşın boyutu büyüdükçe müdahalesiz düşürme olasılığı azalır.

ESWL: Vücut dışından şok dalgaları ile taş kırma tedavisidir.

Perkutan Nefrolitotomi (PNL):  Böbrek içindeki taş 2 cm’den büyük olduğunda veya ESWL ile kırılamadığında uygulanan bir yöntemdir. Genel anestezi altında yapılır. Bel bölgesinde yan taraftan 1 cm’lik kesiden oluşturulan bir yoldan böbreğin içerisine özel bir kamera ile girilir. Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yöntemi olan perkütan nefrolitotomi ameliyatında görüntüler endokamera ile bir televizyon ekranına büyütülmüş olarak taşınır. Pnömatik, ultrasonik veya lazer enerjisi ile parçalanan taşlar bir bütün halinde veya kırılarak aynı yoldan dışarı çıkartılır. 

Üretoroskopi (URS):  Üreter kanalı içerisindeki taşlar düşmezse veya ESWL ile kırılamazsa idrar yolundan üreteroskop denilen aletler yardımıyla girilerek tedavi edilebilirler. Üreteroskoplar 2,5-3 mm çapında, uzunlukları boyunca bir çalışma kanalı ve görüntüyü sağlayan bir mercek bulunan cihazlardır. Rijid yani sert üreteroskoplar ile dış idrar yolu ve mesane geçilip üreter içine girilerek taşlar Holmium lazer veya pnömatik taş kırıcı ile kırılarak tedavi edilir. Bu üreteroskoplar ile alt ve orta üreterdeki taşlar tedavi edilebilirler. Fleksibl yani kıvrılabilen üreteroskoplar ise uçları çeşitli yönlerde ve açılarda döndürülebildiğinden hem üst üreterdeki, hem de böbrek içinde havuzcuk ve kalis adı verilen ceplerdeki taşların tedavisinde kullanılırlar. Üretereroskopik taş tedavisi sonrası hastalar aynı gün veya bir gün sonra evlerine taburcu edilirler.

Böbrek Taşı Kırma Ameliyatı Riskli mi?

Her ameliyat ve tedavi belirli oranlarda risk içerir. Açık ve kapalı böbrek taşı ameliyatlarının riskleri birbiri ile aynıdır. En sık rastlanan komplikasyon, kanamadır ancak kan takviyesi gerektirecek boyutta bir kanama olması ihtimali %1 ila %10’dur. Bir diğer risk her ameliyatta da olduğu gibi enfeksiyon riskidir. Bu nedenle ameliyat öncesinde idrarda enfeksiyon olup olmadığına bakmak ve ameliyat sırasında önleyici antibiyotik başlamak gerekir.

Böbrek Taşı Tekrarlar mı?

Böbrek taşı tekrarlayabilen bir hastalıktır. Engelleyici önlemler alınmaması ve hayat tarzı değişikliklerine gidilmemesi halinde, böbrek taşlarının çevresel ve genetik faktörler sebebi ile tekrar etme riski oldukça yüksektir. 

Böbrek Taşı Oluşumu Engellenebilir mi?

Böbrek taşı oluşumunu engellemek için bazı önlemlerden bahsedilebilir. Bunların başında bol sıvı tüketmek gelir. Yemekleri daha yavaş yemek ve egzersize ağırlık vermek de uzmanların böbrek taşı oluşumunu önlemek için sıraladığı önlemler arasındadır. Lif içeren besinler ve sebze, meyve tüketmek faydalıdır ancak okzalat bakımından zengin olan ıspanak, kakao, çay yaprakları, ceviz, buğday kepeği gibi besinlerden kaçınmak gerekir. Eğer aşırı kalsiyum almanızı gerektirecek özel bir durum söz konusu değilse, kalsiyum tüketimi de sınırlanmalıdır. Araştırmalarda limon suyunun bazı taşların meydana gelmesini engellediği tespit edilmiştir.  Limonatadaki sitrat böbrek taşına karşı etkili olmaktadır. Bu nedenle sıvı gereksiniminin bir bölümü limonata şeklinde alınabilir. Belirli aralıklarla düzenli sağlık kontrolü ile erken tanı da tüm hastalıklarda olduğu gibi önem taşır.

Tiroid bezi, boynun ön tarafında, ortada, gırtlağın hemen önünde yer alan bir iç salgı bezidir (endokrin gland). Ağırlığı 18-20 gr kadardır. 5-6 kesme şekeri kadar bir büyüklüğü vardır. Tiroid bezinin şekli kabaca bir kelebeğe benzemektedir. Kelebeğin sağ kanadı gibi olan kısmına sağ lob, sol kanada uyan kısmına sol lob denilmektedir. Bu lobları bağlayan isthmus dediğimiz köprü benzeri bir bölümü vardır. Kıvamı çok yumuşaktır; sağlıklı tiroid bezi, muayenede kolay fark edilemeyebilir.
Tiroid bezi tiroid hormonu salgılamaktadır. Tiroid hormonu vücudumuzda; büyüme, gelişme, enerji oluşumu ve enerji kullanımı, vücut ısısının sağlanması ve devamlılığı, her türlü metabolizma faaliyeti, diğer hormonlarımızın üst düzeyde etkileri ve enzimlerin normal işlevlerinde çok önemli roller üstlenmektedir.

Tiroid bezinde üretilen hormonlar genel olarak vücudun enerji durumunu kontrol ederler ve dolaşım, sindirim ve sinir sistemi başta olmak üzere bütün sistemlerin çalışmaları üzerinde önemli rol oynarlar. Çeşitli hastalıklarda bu hormonlarının fazla üretilip salgılanması (hipertiroidi) ya da olması gerekenden az üretilmesi ve salgılanması (hipotiroidi) söz konusu olabilir. Salgının fazla olması durumunda çarpıntı olarak adlandırılan kalbin hızlı atması, aşırı iştah ve yemek yemeye rağmen kilo kaybı, sinirlilik, ellerde titreme, terleme, saç dökülmesi gibi şikâyetler oluşurken, salgının yetersiz olması halinde hareketlerde ağırlık, halsizlik, vücutta su tutulması ve kilo artışı, ciltte kuruma, ses kısıklığı, barsak hareketlerinde azalma, adet düzensizliği gibi şikayetler ortaya çıkar.
Tiroid bezinin hastalıkları oldukça yaygın görülmektedir.

GUATR NEDİR?
Tiroid bezinin anormal büyümesine guatr denir. Tiroid bezinde ortaya çıkabilen yuvarlak ya da elips şeklindeki oluşumlara nodüldenir. Nodül olmaksızın tiroid büyümesi basit (difüz) guatr, nodüllü tiroid büyümesi nodüler guatr olarak adlandırılır. Tiroid bezinin birden fazla nodül içermesi durumu da multinodüler guatr olarak bilinir.
Guatr oluşumunda iyot elementinin gıda ile yetersiz alınması, genetik yatkınlık, çevresel ve kişisel özellikler gibi değişik faktörler etkili olmaktadır. Özellikle iyot eksikliği, ülkemizde guatr oluşumunda yakın geçmişte en önemli etken olarak izlenmektedir.

Tiroid Nodülleri
Nodüller, tiroid bezi içinde normal tiroid dokusundan farklı yapıdaki hücre gruplarıdır. Toplumda çok sık karşılaşılan bir durum olan tiroid nodülleri ultrasonografinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile daha fazla tespit edilir olmuştur. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülürler. Nodüller, temel olarak üç potansiyel sorun nedeni ile değerlendirilirler. .Birincisi nodülün kanser olup olmadığıdır. İkincisi, nodül veya nodüllerin otonom bir şekilde çalışarak aşırı hormon üretimi ile hipertroidi denilen hastalığa yol açıp açmadığıdır. Üçüncüsü ise, iri nodüllerde rastlanabilen, nefes borusu, yemek borusu, ve çevredeki büyük damarlara baskı yapıp yapmadığıdır.

Elle yapılan muayeneden sonra en önemli tetkik tiroid ultasonografisidir. Bunda da kullanılan cihazın görüntüleme yeteneği yanında o incelemeyi yapan hekimin bilgi ve deneyimi de önemlidir.
Tiroid nodüllerinin büyük çoğunluğu bası yapmazlar ve fazla hormon üretmezler. Tiroid hormonları normal olduğu sürece, hastalardaki kilo değişimi, sinirlilik, çabuk yorulma, çarpıntı gibi şikayetlerin, nodül varlığı ile ilişkileri yoktur. 
Ultrasonografinin yaygın kullanılmadığı zamanlarda elle muayene ile hastaların %5-10’unda nodül olduğu bildirilirdi. Tiroid ultrason kullanımının yaygınlaşması ile 40-50 yaş civarındaki erişkin insanların hemen hemen %50’sinde tiroid nodülü veya nodüllerinin bulunabileceği gösterilmiştir.

Genel olarak, nodüllerin yaklaşık %95’i iyi huylu olmasına karşın %5 civarında nodül içinde kanser bulunabilmektedir. Nodüller fonksiyonel yönden tiroid hormonu salgılayan (sıcak) ve hormon salgılamayan (soğuk ya da ılık) nodül olarak isimlendirilirler. Nodüllerin sıcak ya da soğuk oldukları sintigrafi adı verilen tetkik yöntemi ile anlaşılmakta, sayı, boyut ve yapıları ise USG ile değerlendirilmektedir.
Soğuk nodüllerde, kötü huylu hastalık bulunma ihtimali diğer nodül tiplerine göre daha fazladır.

Tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığını anlamakta tercih edilen en önemli yöntem nodüllerden ince iğne ile alınan biyopsilerdir (Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi). Ultrason eşliğinde yapılan iğne biyopsilerinin tanı koymadaki hassasiyeti %95-98 civarındadır. Yani bu yöntemle kanser çok büyük oranda yakalanabilmektedir. Genellikle, 1-1.5 cm boyutuna ulaşmış ve/veya ultrasonda şüpheli özellikler gösteren nodüllere biyopsi yapılmalıdır.
Tiroid ince iğne aspirasyonu biyopsisi, el ile saptanabilen nodüllere doğrudan yapılabildiği gibi, el ile saptanamayan nodüllere veya tercihen planlanan tüm nodüllere ultrasonografi eşliğinde yapılabilir. Ultrason eşliğinde uygulama sayesinde, varsa, özellikle şüpheli alanlardan aspirasyon yapılabilmekte ve işlemin doğru sonuç verme oranı yükselmektedir. Biyopsinin komplikasyon riski son derece düşüktür. Poliklinik koşullarında kısa sürede yapılabilmekte, hasta daha sonra günlük aktivitelerine devam edebilmektedir. Aspirasyonda gelen materyal lamlara yayılır ve inceleme için laboratuara gönderilir. Deneyimli bir sitolog, lamları boyayarak mikroskop altında inceler ve kanser hücresi bulunup bulunmadığına karar verir.

TEDAVİ ve İZLEM
Biyopsi sonuçları çoğu zaman iyi huylu çıkar.  Bu durumda, nodüllerin boyutları ve görünümleri, belli aralıklarla ultrason ile takip edilir; bu süre genellikle 3 ay ile 1 yıl arasında değişir. Önemli bir değişiklik olmazsa, takip aralığı zamanla açılır. Takipte, nodül boyutlarında önemli değişiklik, ya da şüphe uyandıran görünümler ortaya çıkarsa tekrar biyopsi yapılmalıdır. 
Biyopsi sonucu kötü huylu, ya da kötü huylu olma açısından şüpheli çıkarsa, ilk geçerli tedavi yöntemi ameliyattır. Bu durumda, çoğu zaman tiroid bezinin tamamının alınması gerekecektir. Bu da, ömür boyu ilaç kullanmayı gerektirir. Bu süreç, hastalığın olası tekrarlama riski açısından düzenli takip gerektirir.

Tiroid biyopsileri, seyrek olarak sonuç vermeyebilir (tanısal olmayan, belirsiz,...gibi). Bu gibi durumlarda, hastanın ve nodülün özelliklerine göre, biyopsi bir süre sonra tekrarlanabileceği gibi, takip, sintigrafi, bazen de ameliyat uygun yaklaşım olmaktadır.
Tiroid kanserleri genel olarak çok saldırgan ve ölümcül kanserler olmayıp tiroid kanserine bağlı ölüm oranları son derece düşüktür. Yine de tiroid nodülü nedeni ile ameliyat planlanan hastalarda nodülde kanser bulunup bulunmadığı ameliyattan önce mutlaka iğne biyopsisi ile araştırılmalıdır. Kanserli hastalarda tedavinin başarısı için tiroid bezinin geride hiç tiroid dokusu bırakmadan tam olarak çıkartılması gerekmektedir. Kanser saptanmayan hastalarda bırakılan tiroid dokusunun fonksiyon görmesi sayesinde hastaların hayat boyu hormon kullanmaktan kurtulması sağlanabilse de hastalığın tekrarlama ihtimali ve kalan dokularda kanser gelişme riski gibi nedenler göz önüne alınarak bu hastalarda ameliyat kararı verildiğinde tiroidin tam olarak çıkartılması tercih edilebilmektedir.
Mekanik bası yapan oldukça iri nodüllü hastalarda tedavi, cerrahidir. Hastanın nodüllerin boyunda yaratabildiği görüntü nedeni ile onlardan kurtulmak istemesi, diğer bir cerrahi gerekçesi olabilir. Tiroid cerrahisi ülkemizde oldukça başarılıdır; deneyim önemlidir. Yine de, her cerrahinin belli bir anestezi riski vardır.

Hastanın nodülü veya nodüllerinin otonom, yani aşırı çalışıp çalışmadıklarını anlamak için tiroid hormonlarına (TSH, sT4, sT3) bakmak gerekir. Kan testleri aşırı çalışma ile uyumlu ise, tiroid sintigrafisi ile nodüllerin sıcak nodül olup olmadıkları değerlendirilmelidir. Genel olarak, bu durum dışında nodül izleminde sintigrafinin yeri yoktur. Sıcak nodüllerde kanser olma olasılığı son derece düşük olması nedeni ile iğne biyopsisine gerek yoktur.
Nodüllerin büyümesine engel olmak için bazılarınca verilen tiroid hormonu tedavisi genellikle yararlı olmamakta; yaşlılarda, postmenopozal kadınlarda çok hafif doz fazlalığı bile osteoporoza ve kalpte ritim bozukluklarına yol açabilmektedir.
Nodüler tiroid hastalıkları toplumda çok yaygın görülürler. Çoğu zaman herhangi bir tedavi gerektirmeden sadece takip yeterli olmaktadır. Ameliyat, çok nadiren gerekir.

Taş bileşiminde sıklıkla kalsiyum okzalat, kalsiyum fosfat, ürik asit, magnezyum amonyum fosfat, sistin, ksantin gibi elementler saf olarak veya birbirleriyle değişik oranlarda karışmış olarak (mikst taş) bulunabilir.

Bu elementlerden taş yapısında en sık görülen kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfattır.

Magnezyum amonyum fosfat taşları (Struvite taşları – Enfeksiyon taşları) kadın ve çocuklarda daha sık görülür. Bu tip taşların oluşumu için enfeksiyon mutlaka gereklidir. Genellikle geyik boynuzu şeklinde (koraliform – staghorn taş) olup böbrek iç boşluklarını tamamen doldururlar.

Ürik asit taşları proteinden aşırı zengin gıdalarla beslenenlerde daha sık görülür.

Sistin taşları metabolik kusur sonucunda oluşurlar ve kalıtsal yapıdadırlar. Taşların renkleri içerdikleri elementlere göre beyaz, sarı, kahverengi, kiremit kırmızısı ve bu renklerin kombinasyonu şeklinde olabilir.

Taşlara böbrek veya idrar yolunun herhangi bir yerinde rastlanabilir.
Taşlar böbrek içinde büyük çoğunlukla alt kaliks (kaliks: böbrek içinde idrarın ilk oluşum yeri, kadehsi yapı) grubunda yer alır. Bunun nedeni bu alanlarda, (normal pozisyonda ayakta duran bir kişide) yer çekimi sonucu idrar drenajının diğer bölgelere göre daha kötü olmasıdır. Taş yerleşiminde üst kaliks grubu ikinci sıradadır.

Taş oluşumu kaliks denilen kadehsi yapıların geniş kısımlarında başlar daha sonra dar olan kısımdan (kaliks boynu) geçen taşlar normal idrar akımı yönünde böbreğin havuzcuğuna (pelvis) ulaşırlar. Eğer kaliks boynu dar ise oluşan taş buradan pelvise geçemez ve bulunduğu yerde büyümeye başlar. Böbrek pelvisine gelebilen uygun büyüklükteki taşlar buradan üreterler yoluyla idrar torbasına (mesane) ulaşırlar. Büyük taşlar böbrek çıkışında veya üreterin herhangi bir yerinde takılıp tıkanıklığa yol açabilirler. Bu gibi durumlarda idrarın yaptığı basınç nedeniyle böbrek içinde genişleme ve gerilmeye bağlı şiddetli ağrı ortaya çıkar. Mesaneye ulaşabilen taşlar büyük çoğunlukla rahatlıkla dışarıya atılabilirler. Eğer idrar yollarında yapısal bir bozukluk veya ileri yaştaki erkeklerde görülen prostat gibi idrar çıkışını zorlaştıran neden varsa taşlar mesane içinde veya mesaneden sonraki idrar yolu bölümünde (üretra) de takılarak tıkanıklığa neden olabilirler. Bu gibi durumlarda idrar yapamama veya ağrılı idrar yapma gibi belirtiler görülür.

Taşlar genellikle yuvarlak ve elipsoid şekilde karşımıza çıkarlar. Yüzeyleri pürüzsüz denecek kadar düz olabildiği gibi dut gibi pürtüklü veya etrafa uzanan dikensi çıkıntılı da olabilir. Aynı böbrekte farklı şekillerde taşlara da rastlanabilir. Taşlar bazen böbreğin iç boşluğunu tamamen veya kısmen doldurabilir. Geyik boynuzu şeklindeki bu taşlara koraliform veya staghorn taşlar da denir.

Böbreğin iyi huylu tümörleri böbrekteki kanser dışı lezyonları ifade eder.

Bunlar böbreğin basit kistleri, böbreğin komplike kistleri, kortikal ve metanefrik adenomlar, anjiomyolipom, onkositom, dah az sıklıkla görülenlerden kistik nefroma, mikst epitelyal stromal tümör ve leomyomlardır.

Böbrek kistleri; asemptomatik renal lezyonların %70’ ni oluşturur. Bosniak sınıflaması radyolojik olarak (özellikle tomografi ve MR ile) böbrek kistlerinin içerisinde kanserleşme durumunu değerlendiren bir radyolojik bulgulara dayanır. Bu sınmıflamaya göre I, II ve IIF sınıfı kistler iyi huylu lezyonlar olup tedavi gerektirmez ve radyolojik takip yapılır.  Sınıf III ve IV lezyonlar ise yüksek olasılıkla kanser ilişkili olduğu için tedavi gerektirir.

Metanefrik adenom; radyolojik olarak böbrek hücreli kansere çok benzeyen seyrek görülen iyi huylu böbrek tümörleridir. Genellikle insidental olarak saptan ve çoğunlukla kadınlarda görülen bir tümördür, en çok 50 yaş civarında görülür. Tanı ancal cerrahi eksizyon sonrası ayrıntılı patolojik inceleme sonrası konabilmektedir.

Böbrek onkositomu; böbreğin en sık görülen böbrek hücreli kansere benzer şekilde radyolojik görüntü veren iyi huylu tümörüdür. Tüm böbrek tümörlerinin %3-%7’ si onkositomdur. Cerrahi eksizyon sonrası patolojik incelem ile konur. Kromofob tip böbrek hücreli kansere benzer. Genelikle yaşlı kişilerde görülür. Ameliyat sırasında alınan frozen patolojik inceleme ile böbrek hücreli kanserden ayrımı yapılamaz ancak böbrek iğne biyopsisi ile alınan ve yeterli lezyondan ileri immünhistokimyasal incelemesi ile tanı konulabilir.

Böbrek anjiomyolipomu; radyolojik görüntüleme ile tanısı konabilen tek böbrek tümörüdür. Tomografi ve ultrasonografi ile tanı konabilmektedir. Tümörün boyutuna, semptomlara ve hastanın özelliklerine göre tedavi belirlenir. Genellikle 4 cm’ den büyük lezyonlar semptomatik olabilmekte ve özellikle gebe kadınlarda kanama riski doğurmaktadır. Kanama riski olabilecek 4 cm’ den üzeri lezyonlara cerrahi eksizyon, anjioembolizasyon ve çok daha büyük lezyonlarda radikal nefrektomi uygulanabilir.