Hemşirelik Tanı Örnekleri

İçindekiler<br />

NANDA International, Inc. Telif Hakkı İzni için Yönergeler<br />

Önsöz<br />

Giriş<br />

xix<br />

xx<br />

xxvi<br />

ANA BÖLÜM 1 NANDA INTERNATIONAL<br />

TERMİNOLOJİSİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER 1<br />

Giriş 3<br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI<br />

Tanılar ve Sınıflandırmanın Baskısındaki<br />

Yenilikler Nelerdir?<br />

Teşekkürler 4<br />

Bölüm yazarları 4<br />

Bölüm hakemleri 5<br />

Tanı terimlerinin standardizasyonunu yapan hakemler 5<br />

Sağlığı Geliştirme ve Risk <strong>Tanıları</strong>ndaki Değişiklikler 5<br />

Yeni Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 5<br />

Tablo Yeni NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>,<br />

– 6<br />

Revize Edilmiş Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 7<br />

Tablo Revize Edilmiş NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>,<br />

– 8<br />

NANDA-I Taksonomi II Güncel Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>nın<br />

Gruplandırmasındaki Değişiklikler, – 11<br />

Tablo NANDA-I Hemşirelik Tanı Gruplandırmasındaki<br />

Değişiklikler, – 11<br />

NANDA-I Taksonomi II Hemşirelik Tanı Etiketi Revizyonları,<br />

– 11<br />

NANDA-I Taksonomi II’den Çıkarılan Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>,<br />

– 11<br />

Tablo NANDA-I Hemşirelik Tanı Etiketindeki<br />

Değişiklikler, – 12<br />

Tanı Gösterge Terimlerinin Standardizasyonu 12<br />

İçindekiler<br />

v

Tablo – NANDA-I Taksonomi II’den Çıkarılan<br />

Tanılar 13<br />

– Baskısında Yapılan Diğer Değişiklikler 15<br />

ANA BÖLÜM 2 HEMŞİRELİK TANISI 17<br />

Bölüm 1 Hemşirelik Tanısının Temelleri 21<br />

Susan Gallagher-Lepak, RN, PhD<br />

Şekil Sağlık Bakımı Ekibi İşbirliği Örneği 22<br />

Bir hemşire (ya da hemşirelik öğrencisi) nasıl tanı koyar? 23<br />

Şekil Uyarlanmış Hemşirelik Süreci 23<br />

Hemşirelik kavramlarını anlama 24<br />

Tanılama 24<br />

Hemşirelik tanısı 24<br />

Tablo Hemşirelik Tanı Etiketinin Bölümleri 25<br />

Tablo Anahtar İfadeler ve Tanımları 26<br />

Planlama / girişim 27<br />

Değerlendirme 28<br />

Hemşirelik tanısının kullanımı 28<br />

Kısa bölüm özeti 29<br />

Yeni öğrenenler tarafından hemşirelik tanısı hakkında<br />

sıklıkla sorulan sorular 29<br />

Kaynaklar 30<br />

Bölüm 2 Tanılamadan Tanı Koymaya 31<br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI ve<br />

Shigemi Kamitsuru, RN, PhD, FNI<br />

Hemşirelik tanılamasında neler olur? 31<br />

Şekil Tanılamadan Tanıya Kadar Olan Adımlar 32<br />

Hemşireler neden tanılama yapar? 32<br />

Başlangıç tanılaması 33<br />

Basit bir ‘‘boşluk doldurma” olayı değildir 34<br />

Tanılama çerçevesi 35<br />

Tanılama çerçevesi olarak NANDA-I taksonomisi mi<br />

kullanmalıyız? 35<br />

Veri analizi 35<br />

Şekil Verilerin Bilgilere Dönüştürülmesi: Ayaktan tedavi<br />

kliniğinde izlenen 14 yaşında hasta Caroline Olgusu 36<br />

Subjektif verilere karşı objektif veriler 37<br />

Bilgileri bir araya getirmek/bir örüntü görmek 38<br />

Şekil Uyarlanan Hemşirelik Süreci 39<br />

Olası hemşirelik tanılarının belirlenmesi<br />

(tanı hipotezleri) 39<br />

Odaklanmış tanılama 41<br />

Şekil Odaklanmış Tanılama 42<br />

vi<br />

İçindekiler

Olası hemşirelik tanılarının onaylanması/geçersiz kılınması 43<br />

Olası tanıların çıkarılması 43<br />

Olası yeni tanılar 44<br />

Benzer tanıların ayırt edilmesi 44<br />

Tablo Caroline Olgusu: Belirlenen Tanımlayıcı Özelliklerin<br />

ve İlişkili Faktörlerin Karşılaştırılması 45<br />

Tablo Caroline Olgusu: Olası Tanı Sınıflarının ve<br />

Alanlarının Karşılaştırması 47<br />

Şekil SEA TOW: Tanısal Karar Verme için bir Düşünme<br />

Aracı (Rencic’den uyarlanmıştır, ) 47<br />

Bir tanı belirleme/öncelik 49<br />

Özet 50<br />

Kaynaklar 50<br />

Bölüm 3 NANDA-I Taksonomisine<br />

Giriş 52<br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI<br />

Taksonomi: Taksonomik yapıyı görselleştirme 52<br />

Şekil Sınıflandırılmış Gıdaların Alanları ve Sınıfları,<br />

Inc. 54<br />

Şekil Sınıflandırılmış Gıdaların Sınıfları ve Kavramları, Inc. 55<br />

Hemşirelikte sınıflama 56<br />

Şekil NANDA-I Taksonomi II Alanlar ve Sınıflar 58<br />

Şekil NANDA-I Alan 1, Sınıfları ve Hemşirelik <strong>Tanıları</strong> ile<br />

Sağlığı Geliştirme 60<br />

NANDA-I taksonomisinin kullanımı 60<br />

Hemşirelik müfredatının yapılandırılması 60<br />

Şekil NANDA-I Taksonomi II Aktivite/Dinlenme Alanı 61<br />

Uzmanlık alanınızın dışında hemşirelik tanısı belirleme 62<br />

Şekil Hemşirenin Uzmanlık Alanı Dışında Bir Hemşirelik<br />

Tanısı Belirleme ve Doğrulamasında NANDA-I Taksonomi II<br />

ve Terminolojisinin Kullanımı 63<br />

Vaka Çalışması: Bayan Lendo 64<br />

Şekil Bayan Lendo İçin Tanı Belirleme Süreci 65<br />

NANDA-I hemşirelik tanıları taksonomisi: kısa bir tarihçe 65<br />

Tablo NANDA-I TaksonomiII’de Yer Alan Alanlar,<br />

Sınıflar ve Hemşirelik <strong>Tanıları</strong> 66<br />

İçindekiler<br />

vii

Şekil Önerilen Taxonomi III’ün<br />

Yedi Alanı 79<br />

Şekil Önerilen Taksonomi III Alanlar<br />

ve Sınıflar 80<br />

Tablo Önerilen Taksonomi III Alanlar, Sınıflar ve<br />

Hemşirelik <strong>Tanıları</strong> 81<br />

Kaynaklar 91<br />

Bölüm 4 NANDA-I Taksonomi II: Özellikler<br />

ve Tanımlar 91<br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI<br />

Taksonomi II’nin yapısı 91<br />

Şekil Hemşirelik <strong>Tanıları</strong> için Uluslararası Standartlar Kurumu<br />

Referans Terminoloji Modeli 92<br />

Tanısal kavramları oluşturmak için çok eksenli bir sistem 92<br />

Şekil NANDA-I Hemşirelik Tanısı Modeli 93<br />

Eksenlerin tanımları 94<br />

Eksen 1 Tanı odağı 94<br />

Tablo NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>nın Odakları 95<br />

Eksen 2 Tanı konusu 97<br />

Eksen 3 Karar 97<br />

Eksen 4 Lokalizasyon 97<br />

Tablo Eksen 3 deki Karar Terimlerinin Tanımları,<br />

NANDA-I Taksonomi II 98<br />

Tablo Eksen 4’deki Lokalizasyonlar, NANDA-I Taksonomi II, <br />

Eksen 5 Yaş <br />

Eksen 6 Zaman <br />

Eksen 7 Tanı Durumu <br />

Bir hemşirelik tanısı geliştirme ve önerme <br />

Şekil NANDA-I Hemşirelik Tanısı Modeli:<br />

Ayağa kalkmada Bozulma (Bireysel) <br />

Şekil NANDA-I Hemşirelik Tanısı Modeli: Normal olmayan Bebek<br />

Davranışı Riski <br />

Şekil NANDA-I Hemşirelik Tanısı Modeli: Aile İçi Başetmeyi<br />

Güçlendirme İsteği <br />

Gelişime destek <br />

Kaynaklar <br />

Diğer önerilen okumalar <br />

Bölüm 5 Sıklıkla Sorulan Sorular <br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI ve<br />

Shigemi Kamitsuru, RN, PhD, FNI<br />

Standardize hemşirelik dilleri hakkında temel sorular <br />

NANDA-I hakkında temel sorular <br />

viii<br />

İçindekiler

Hemşirelik tanıları hakkında temel sorular <br />

Tanımlayıcı özellikler hakkındaki sorular <br />

İlişkili faktörler hakkında sorular <br />

Risk faktörleri hakkında sorular <br />

Benzer hemşirelik tanıları arasında farklılaşma <br />

Bir bakım planının geliştirilmesine ilişkin sorular <br />

Hemşirelik tanılarını öğretme/öğrenme hakkındaki sorular <br />

Elektronik sağlık kayıtlarında NANDA-I<br />

kullanımı hakkında sorular <br />

Tanı geliştirme ve yeniden gözden geçirme<br />

hakkındaki sorular <br />

NANDA-I Tanımları ve Sınıflandırma metni hakkında sorular <br />

Kaynaklar <br />

ANA BÖLÜM 3 NANDA INTERNATIONAL<br />

HEMŞİRELİK TANILARI <br />

NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>nın Kullanımı ile İlgili<br />

Uluslararası Düşünceler <br />

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI<br />

Alan 1: Sağlığı Geliştirme <br />

Sınıf 1. Sağlık bilinci <br />

Yetersiz eğlenme aktivitesi – <br />

Sedanter yaşam biçimi – <br />

Sınıf 2. Sağlık Yönetimi <br />

Kırılgan yaşlılık sendromu – <br />

Kırılgan yaşlılık sendromu riski– <br />

Yetersiz toplum sağlığı – <br />

Riskli sağlık davranışı eğilimi – <br />

Etkisiz sağlık bakımı – <br />

Etkisiz sağlık yönetimi – <br />

Sağlık yönetimini geliştirme isteği – <br />

Etkisiz aile sağlığı yönetimi – <br />

Uyumsuzluk – <br />

Etkisiz korunma – <br />

Alan 2: Beslenme <br />

Sınıf 1. Yeme <br />

Yetersiz anne sütü – <br />

Etkisiz emzirme – <br />

Kesintiye uğramış emzirme – <br />

Emzirmeyi geliştirme isteği – <br />

İçindekiler<br />

ix

Etkisiz bebek besleme örüntüsü – <br />

Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az– <br />

Beslenmeyi güçlendirme isteği – <br />

Obezite – <br />

Fazla kilo – <br />

Fazla kilo riski – <br />

Yutma bozukluğu – <br />

Sınıf 2. Sindirim<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 3. Emilim<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 4. Parçalanma <br />

Kan şekeri seviyesinde dalgalanma riski – <br />

Yenidoğan sarılığı – <br />

Yenidoğan sarılığı riski– <br />

Karaciğer fonksiyonlarında bozulma riski – <br />

Sınıf 5. Hidrasyon <br />

Elektrolit dengesizliği riski – <br />

Sıvı dengesini güçlendirme isteği – <br />

Sıvı volüm eksikliği – <br />

Sıvı volüm eksikliği riski – <br />

Sıvı volüm fazlalığı – <br />

Sıvı volüm dengesizliği riski – <br />

Alan 3: Boşaltım ve Gaz Değişimi <br />

Sınıf 1. Üriner Fonksiyon <br />

Bozulmuş üriner boşaltım – <br />

Üriner boşaltımı iyileştirme isteği – <br />

Fonksiyonel üriner inkontinans – <br />

Taşma üriner inkontinansı – <br />

Refleks üriner inkontinansı – <br />

Stres üriner inkontinansı – <br />

Sıkışma üriner inkontinansı – <br />

Sıkışma üriner inkontinansı riski – <br />

Üriner retansiyon – <br />

Sınıf 2. Gastrointestinal fonksiyon <br />

Konstipasyon – <br />

Konstipasyon riski– <br />

Kronik fonksiyonel konstipasyon – <br />

Kronik fonksiyonel konstipasyon riski – <br />

Algılanan konstipasyon – <br />

Diyare – <br />

x<br />

İçindekiler

Bozulmuş gastrointestinal motilite işlevi – <br />

Gastrointestinal motilite işlevinde bozulma riski – <br />

Bağırsak inkontinansı– <br />

Sınıf 3. Deri fonksiyonu<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 4. Solunum fonksiyonu <br />

Bozulmuş gaz alışverişi – <br />

Alan 4: Aktivite/Dinlenme <br />

Sınıf 1. Uyku/Dinlenme <br />

Uykusuzluk – <br />

Uyku yoksunluğu – <br />

Uykuyu iyileştirme isteği – <br />

Uyku örüntüsünde bozulma – <br />

Sınıf 2. Aktivite/Egzersiz <br />

Kullanmama sendromu riski – <br />

Yatak içi hareketlilikte bozulma – <br />

Bozulmuş fiziksel hareketlilik – <br />

Tekerlekli sandalye ile hareketlilikte bozulma – <br />

Oturmada bozulma – <br />

Ayağa kalkmada bozulma – <br />

Transfer yeteneğinde bozulma – <br />

Yürümede bozulma – <br />

Sınıf 3. Enerji dengesi <br />

Yorgunluk – <br />

Amaçsızca dolaşma – <br />

Sınıf 4. Kardiyovasküler/Pulmoner yanıtlar <br />

Aktivite intoleransı – <br />

Aktivite intoleransı riski– <br />

Etkisiz solunum örüntüsü – <br />

Kardiyak outputta azalma – <br />

Kardiyak outputta azalma riski – <br />

Kardiyovasküler fonksiyonlarda bozulma riski – <br />

Etkisiz gastrointestinal perfüzyon riski – <br />

Etkisiz renal perfüzyon riski – <br />

Bozulmuş spontan solunum – <br />

Kardiyak doku perfüzyonunda azalma riski – <br />

Etkisiz serebral doku perfüzyonu riski – <br />

Etkisiz periferal doku perfüzyonu – <br />

Etkisiz periferal doku perfüzyonu riski – <br />

İçindekiler<br />

xi

Ventilatörden ayrılmaya karşı işlevsel olmayan yanıt – <br />

Sınıf 5. Öz bakım <br />

Evde bakımda bozulma – <br />

Banyo yapmada öz bakım eksikliği – <br />

Giyinmede öz bakım eksikliği – <br />

Beslenmede öz-bakım eksikliği – <br />

Tuvalet aktivitelerinde öz-bakım eksikliği – <br />

Öz bakımı güçlendirme isteği – <br />

Kendini ihmal etme – <br />

Alan 5: Algısal/Bilişsel <br />

Sınıf 1. Dikkat <br />

Tek taraflı ihmal – <br />

Sınıf 2. Oryantasyon<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 3. His/Algısal<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 4. Bilişsel <br />

Akut konfüzyon – <br />

Akut konfüzyon riski – <br />

Kronik konfüzyon – <br />

Değişken emosyonel kontrol – <br />

Etkisiz uyaran kontrolü – <br />

Bilgi eksikliği – <br />

Bilgiyi arttırma isteği – <br />

Bozulmuş hafıza – <br />

Sınıf 5. İletişim <br />

İletişimi geliştirme isteği – <br />

Bozulmuş sözel iletişim – <br />

Alan 6: Benlik Algısı <br />

Sınıf 1. Kendilik Kavramı <br />

Umudu geliştirme isteği – <br />

Umutsuzluk – <br />

İnsan onuruna zarar verme riski– <br />

Bozulmuş bireysel kimlik – <br />

Bireysel kimlikte bozulma riski – <br />

Kendilik kavramını güçlendirme isteği – <br />

Sınıf 2. Öz saygı <br />

Kronik düşük öz saygı – <br />

Kronik düşük öz saygı riski – <br />

Durumsal düşük öz saygı – <br />

xii<br />

İçindekiler

Durumsal düşük öz saygı riski – <br />

Sınıf 3. Beden imajı <br />

Bozulmuş beden imajı – <br />

Alan 7: Rol İlişkileri <br />

Sınıf 1. Bakım Verici Roller <br />

Bakım verici rolünde zorlanma – <br />

Bakım verici rolünde zorlanma riski – <br />

Bozulmuş ebeveynlik – <br />

Ebevenynliği geliştirme isteği – <br />

Ebevenylikte bozulma riski – <br />

Sınıf 2. Aile İlişkileri <br />

Bağlanmada bozulma riski – <br />

İşlevsel olmayan aile süreçleri – <br />

Kesintiye uğramış aile süreçleri – <br />

Aile süreçlerini güçlendirme isteği – <br />

Sınıf 3. Rol Performansı <br />

Etkisiz ilişki – <br />

İlişkiyi geliştirme isteği – <br />

Etkisiz ilişki riski – <br />

Ebeveyn rol çatışması – <br />

Etkisiz rol performansı – <br />

Bozulmuş sosyal etkileşim – <br />

Alan 8. Cinsellik <br />

Sınıf 1. Cinsel kimlik<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 2. Cinsel işlev <br />

Cinsel işlevde bozulma – <br />

Etkisiz cinsellik örüntüsü – <br />

Sınıf 3. Üreme <br />

Başarısız doğum süreci – <br />

Doğum sürecini geliştirme isteği – <br />

Başarısız doğum süreci riski – <br />

Maternal/fetal bağın bozulma riski – <br />

Alan 9: Başetme/Stres Toleransı <br />

Sınıf 1. Post-travma yanıtları <br />

Post-travma sendromu – <br />

Post-travma sendromu riski – <br />

Tecavüze bağlı travma sendromu – <br />

İçindekiler<br />

xiii

Yer değiştirme stresi sendromu – <br />

Yer değiştirme stresi sendromu riski – <br />

Sınıf 2. Başetme yanıtları <br />

Etkisiz aktivite planlaması – <br />

Etkisiz aktivite planlaması riski – <br />

Anksiyete – <br />

Savunucu başetme – <br />

Etkisiz başetme – <br />

Başetmeyi güçlendirme isteği – <br />

Etkisiz toplumsal başetme – <br />

Toplumsal başetmeyi güçlendirme isteği – <br />

Ödün verici aile içi başetme – <br />

Etkisiz aile içi başetme – <br />

Aile içi başetmeyi güçlendirme isteği – <br />

Ölüm anksiyetesi – <br />

Etkisiz inkar – <br />

Korku – <br />

Yas tutma – <br />

Karmaşık yas tutma – <br />

Karmaşık yas tutma riski – <br />

Bozulmuş duygudurum yönetimi – <br />

Gücü arttırma isteği – <br />

Güçsüzlük – <br />

Güçsüzlük riski– <br />

Bozulmuş dayanıklılık – <br />

Dayanıklılığı güçlendirme isteği – <br />

Dayanıklılıkta bozulma riski – <br />

Kronik üzüntü – <br />

Aşırı stres yükü – <br />

Sınıf 3. Nörodavranışsal stres <br />

Azalmış intrakranial uyum kapasitesi – <br />

Otonomik disrefleksi – <br />

Otonomik disrefleksi riski – <br />

Normal olmayan bebek davranışı – <br />

Normal bebek davranışını geliştirme isteği – <br />

Normal olmayan bebek davranışı riski – <br />

Alan Yaşam İlkeleri <br />

Sınıf 1. Değerler<br />

Şu anda bu sınıfta tanı bulunmamaktadır<br />

Sınıf 2. İnançlar <br />

Spiritüel iyiliği güçlendirme isteği – <br />

xiv<br />

İçindekiler

Sınıf 3. Değer/İnanç/Eylem Tutarlılığı <br />

Karar vermeyi geliştirme isteği – <br />

Karar vermede çatışma – <br />

Bozulmuş özgür karar verme – <br />

Özgür karar vermeyi güçlendirme isteği – <br />

Özgür karar vermede bozulma riski– <br />

Ahlaki sıkıntı – <br />

Azalmış dinsel bağ – <br />

Dinsel bağı güçlendirme isteği – <br />

Dinsel bağlarda zayıflama riski – <br />

Spiritüel sıkıntı – <br />

Spiritüel sıkıntı riski – <br />

Alan Güvenlik/Koruma <br />

Sınıf 1. İnfeksiyon <br />

İnfeksiyon riski – <br />

Sınıf 2. Fiziksel yaralanma <br />

Etkisiz havayolu temizliği – <br />

Aspirasyon riski – <br />

Kanama riski – <br />

Göz kuruluğu riski – <br />

Düşme riski – <br />

Yaralanma riski – <br />

Korneal yaralanma riski – <br />

Perioperatif pozisyona bağlı yaralanma riski – <br />

Termal yaralanma riski – <br />

Üriner yolun yaralanması riski – <br />

Bozulmuş dentisyon – <br />

Bozulmuş oral mukoz membran – <br />

Oral mukoz membranda bozulma riski – <br />

Periferal nörovasküler işlevde bozulma riski – <br />

Basınç yarası riski – <br />

Şok riski – <br />

Bozulmuş deri bütünlüğü – <br />

Deri bütünlüğünde bozulma riski – <br />

Ani bebek ölümü sendromu riski – <br />

Boğulma riski – <br />

Gecikmiş cerrahi iyileşme – <br />

İçindekiler<br />

xv

Gecikmiş cerrahi iyileşme riski– <br />

Bozulmuş doku bütünlüğü – <br />

Doku bütünlüğünde bozulma riski – <br />

Travma riski – <br />

Vasküler travma riski – <br />

Sınıf 3. Şiddet <br />

Başkalarına yönelik şiddet riski – <br />

Kendine yönelik şiddet riski – <br />

Kendini yaralama – <br />

Kendini yaralama riski– <br />

İntihar riski – <br />

Sınıf 4. Çevresel tehlikeler <br />

Kontaminasyon – <br />

Kontaminasyon riski– <br />

Zehirlenme riski – <br />

Sınıf 5. Savunma süreçleri <br />

İyot içerikli maddelere karşı istenmeyen etki riski – <br />

Alerjik yanıt riski – <br />

Lateks alerji yanıtı – <br />

Lateks alerji yanıtı riski– <br />

Sınıf 6. Termoregülasyon <br />

Beden sıcaklığında dengesizlik riski – <br />

Hipertermi – <br />

Hipotermi – <br />

Hipotermi riski – <br />

Perioperatif hipotermi riski – <br />

Etkisiz termoregülasyon – <br />

Alan Konfor <br />

Sınıf 1. Fiziksel konfor <br />

Bozulmuş konfor – <br />

Konforu arttırma isteği – <br />

Bulantı – <br />

Akut ağrı – <br />

Kronik ağrı – <br />

Doğum ağrısı – <br />

Kronik ağrı sendromu – <br />

Sınıf 2. Çevresel konfor <br />

Konforda bozulma – <br />

Konforu arttırma isteği – <br />

Sınıf 3. Sosyal konfor <br />

Bozulmuş konfor – <br />

xvi<br />

İçindekiler

Konforu arttırma isteği – <br />

Yalnızlık riski – <br />

Sosyal izolasyon – <br />

Alan Büyüme/Gelişme <br />

Sınıf 1. Büyüme <br />

Orantısız büyüme riski – <br />

Sınıf 2. Gelişme <br />

Gelişmede gecikme riski – <br />

– Gelişimi ve Klinik Geçerliliği Kabul Edilmiş Hemşirelik <strong>Tanıları</strong> <br />

Bozulmuş enerji alanı – <br />

ANA BÖLÜM 4 NANDA INTERNATIONAL, INC.<br />

– <br />

NANDA International Görev Önermeleri <br />

Taksonomi II’nin tanılama çerçevesi olarak<br />

kullanımı <br />

Bakım planına dahil edildiğinde hemşirelik tanı ifadesinin<br />

yapısı <br />

Tanı Gönderme ve İncelemede NANDA International Süreci<br />

ve İşleyişi <br />

NANDA-I Tanı Gönderimi: Kanıt düzeyi<br />

kriterleri <br />

Terimler Sözlüğü <br />

Hemşirelik tanısı <br />

Tanı eksenleri <br />

Hemşirelik tanısı bileşenleri <br />

Hemşirelik tanısı sınıflandırmasının tanımı <br />

Kaynaklar <br />

NANDA International’a Katılım Daveti <br />

NANDA International: Üyeye Dayalı Bir Organizasyon <br />

Vizyonumuz <br />

Misyonumuz <br />

Amacımız <br />

Hikayemiz <br />

İçindekiler<br />

xvii

İçindekiler NANDA International, Inc. Telif Hakkı İzni için Yönergeler Önsöz Giriş xix xx xxvi ANA BÖLÜM 1 NANDA INTERNATIONAL TERMİNOLOJİSİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER 1 Giriş 3 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI Tanılar ve Sınıflandırmanın Baskısındaki Yenilikler Nelerdir? Teşekkürler 4 Bölüm yazarları 4 Bölüm hakemleri 5 Tanı terimlerinin standardizasyonunu yapan hakemler 5 Sağlığı Geliştirme ve Risk <strong>Tanıları</strong>ndaki Değişiklikler 5 Yeni Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 5 Tablo Yeni NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 6 Revize Edilmiş Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 7 Tablo Revize Edilmiş NANDA-I Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 8 NANDA-I Taksonomi II Güncel Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>nın Gruplandırmasındaki Değişiklikler, – 11 Tablo NANDA-I Hemşirelik Tanı Gruplandırmasındaki Değişiklikler, – 11 NANDA-I Taksonomi II Hemşirelik Tanı Etiketi Revizyonları, – 11 NANDA-I Taksonomi II’den Çıkarılan Hemşirelik <strong>Tanıları</strong>, – 11 Tablo NANDA-I Hemşirelik Tanı Etiketindeki Değişiklikler, – 12 Tanı Gösterge Terimlerinin Standardizasyonu 12 İçindekiler v

Inappropriate

You have already flagged this document.
Thank you, for helping us keep this platform clean.
The editors will have a look at it as soon as possible.

Mail this publication

Loading

Delete template?

Are you sure you want to delete your template?

For this magazine there is no download available

Magazine: Nanda Hemsirelik Tanıları

Aşağıda Kalp Yetmezliği’nde en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir. 

Hemşirelik Tanıları

• Düşük Kardiyak Out Put
• Gaz Alışverişinin Bozulması
• Sıvı Elektrolit Dengesizliği
• Aktivite İntoleransı
• Yetersiz Beslenme
• Anksiyete-Korku

Hemşirelik Tanısı 1: Düşük Kardiyak Out-Put

Hemşirelik Girişimleri

• Kalp hızı ve ritmi, kalp sesleri, kan basıncı, perifer nabızların durumu değerlendirilir, kaydedilir ve temel verilerle karşılaştırılır.
• Hipoksemi belirti ve bulguları gözlenir.
• Hastaya yapılacak işlemler, tedavi hakkında bilgi verilerek korku ve anksiyetesi giderilir.
• Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve kaydedilir
• CVP takibi yapılır değişiklikler doktora bildirilir
• Günlük kilo takibi yapılır
• Ödem belirti ve bulguları değerlendirilir
• Dehidratasyon bulguları değerlendirilir
• Sıvı izlemi ve ilaç, laboratuvar bulguları düzenli olarak takip edilir, değişiklikler doktora bildirilir
• Emosyonel ve fiziksel dinlenme önlemleri alınır (sakin bir ortam sağlama, ziyaretçileri sınırlama)
• Hasta yatak istirahatine alınır
• Hipotansiyon belirgin değilse hastaya semi-Fowler/ Fowler pozisyonu verilir
• Doktor istemiyle oksijen inhalasyonuna başlanır
• Hastaya valsalva manevrasını yaratan aktivitelerden kaçınması öğretilir, tanı testlerinin koordinasyonu yapılır
• Doktor istemine göre ilaçlar uygulanır, terapötik ve yan etkiler gözlenir, kaydedilir.

Hemşirelik Tanısı 2: Gaz Alışverişinde Bozulma

Hemşirelik Girişimleri

• Hastaya oturur pozisyon verilir ve yatak başı yükseltilir
• Hastanın omuz ve kolları yastıkla desteklenir
• Nazal kanül ile oksijen uygulanır
• 4 saatte bir akciğer ve kalp sesleri dinlenir ve anormal bulgular kaydedilir
• Oksijen satürasyonu ölçülür
• Derin nefes alma ve öksürme egzersizleri öğretilir ve uygulamaya teşvik edilir
• Doktor istemine göre diüretik ve bronkodilatatörler verilir
• Arter kan gazı sonuçları izlenir.

Hemşirelik Tanısı 3: Sıvı Elektrolit Dengesizliği

Hemşirelik Girişimleri

• Damar yolu açık tutulur
• Saat başı vücut ısısı, nabız, tansiyon takibi yapılır
• İki saatte bir CVP takibi yapılır
• Kilo takibi yapılır
• Doktor istemi ile Na+ ve sıvı kısıtlaması yapılır
• Belirli aralıklarla ödem kontrolü yapılır
• Vital bulgularda ve bilinç durumunda değişiklik olursa doktora haber verilir
• Doktor istemi ile diüretikler uygulanır
• Hasta hiponatremi, hipokalemi, dehidratasyon, mental konfüzyon gibi diüretiklerin yan etkileri yönünden gözlenir
• Dekübitüs oluşmasını önlemek için cilt bakımına dikkat edilir
• Diyete dikkat edilir

Hemşirelik Tanısı 4: Aktivite İntoleransı

Hemşirelik Girişimleri

• Hasta aktivite intoleransı belirti ve bulguları yönünden değerlendirilir
• Yeni aktivitelerde hasta toleransı değerlendirilir (Kan basıncı, nabız, solunum hızı, ritmi, derinliği, bilinç düzeyi, enerjisi ve gücü ile ilgili hastanın sözlü ifadeleri).
• Nabız sayısı istirahattekinden dakikada 30 atımdan fazla ise (betabloker alıyorsa dakikada 15 atımdan fazla), sistolik kan basıncı istirahatteki seviyesinden 10 mmHg düşük veya daha az ise, diyastolik kan basıncı istirahatteki seviyesinden 10 mmHg yüksek veya daha fazla ise, yeni veya artan nabız düzensizliği varsa, dispne, solunum hızında yavaşlama veya yüzeysel solunum varsa algılama düzeyinde azalma ya da koordinasyon kaybı varsa, göğüs ya da bacak ağrısı, aşırı halsizlik varsa aktivite kesilir
• Aktivite kısıtlamaları doktor istemine göre sürdürülür.
• Hemşirelik bakımı aralıklı dinlenme periyotlarına izin verilecek şekilde organize edilir.
• Ziyaretçi sayısı ve kalış süresi sınırlandırılır.
• Hasta göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, baş dönmesi veya aşırı yorgunluk, halsizlik hissettiğinde hareket sonlandırması konusunda eğitilir.

Hemşirelik Tanısı 5: Yetersiz Beslenme

Hemşirelik Girişimleri

• Malnutrisyon belirti ve bulguları değerlendirilir ve hekime bildirilir
• Hastanın tükettiği ana ve ara öğünlerin yüzdesi izlenir, yetersiz alım düzeni rapor edilir
• Yeterli beslenmeyi sürdürme girişimleri uygulanır;
• Besin gereksinimlerini karşılayan hoş yiyecek-sıvıları seçmede hastaya yardım edilir
• Bireysel kültürel değişikliklere bağlı olmak gerekliyse bir diyetisyenle görüşmesi sağlanır
• Yorgunluğu azaltmak için öğünlerden önce dinlenme periyotları planlanır, hasta dinlenmeye teşvik edilir
• Temiz bir çevre ve rahat hoş bir ortam sağlanır
• Öğünlerden önce oral hijyen sağlanır
• Büyük öğünlerden ziyade sık ve küçük öğünlerle beslenir
• Hasta yemek yerken fowler pozisyonuna getirilir
• Düşük sodyumlu diyeti daha lezzetli yapmak için hekim veya diyetisyen uygun buluyorsa baharat, çeşni kullanması hastaya öğretilir
• Erken tokluğu azaltmak için öğünlerde sıvı alımı sınırlandırılır
• Öğünlerin dengeli ve gerekli besinler açısından zengin olması sağlanır.
• Hekim istemine göre vitamin ve minareller verilir.

Hemşirelik Tanısı 6: Anksiyete-Korku

Hemşirelik Girişimleri

• Anksiyetenin belirti ve bulguları; (Huzursuzluk, ajitasyon, terleme, taşikardi, taşipne, palpitasyon, iştahsızlık, bulantı, diyare, tırnak ısırma, uykusuzluk) değerlendirilir
• Hastaya dispnenin varlığı hakkında kısa bilgi verilir
• Ünite hakkında ve uygulamalar konusunda kısa bilgiler verilir
• Sessiz ve rahat bir ortam sağlanır
• Hekim istemi ile sedasyon sağlanır
• Duygularını açıklaması için teşvik edilir
• Mümkün olduğunca hasta ailesinin bakıma katılımı sağlanır.

Hemşirelik Tanısı 7: Cilt bütünlüğünde Bozulma Riski

Hemşirelik Girişimleri

• Gergin, parlak, deri, sakral ödem, gode bırakan ödem, yatağa bağlı gelişen ödem bulguları takip edilir
• Cilt bütünlüğünün bozulması açısından ödemli bölgeler değerlendirilir
• Belirli aralıklarla ekstremitelere pasif ROM egzersizleri yapılır
• Hasta 2 saatte bir döndürülür ve pozisyonu değiştirilir
• Kemik çıkıntıları yastıkla desteklenir
• Kızarık bölgelerin çevresine masaj yapılır
• Cilt kuru tutulur
• Yatak çarşafları gergin ve kuru tutulur

Kalp yetmezliği olan hasta ve ailesinin eğitimi şu konuları içermelidir:

1. Kalbin nasıl çalıştığı, kalp yetersizliği nedenleri, belirti ve bulguları, kalp yetersizliği tedavisi hakkında açıklama
2. Kilo kontrolü
3. Sigarayı bırakma
4. Alkol kullanmaktan kaçınma
5. Stresten kaçınma ve başetme yöntemlerini kullanma
6. Düzenli olarak sağlık kontrollerini sürdürme
7. İlaç kullanımı
8. Sağlıklı beslenme (sodyum kısıtlaması, sıvı sınırlandırması)
9. Fiziksel hareket (egzersiz ve aktivite)
10. Kalp yetersizliğinin ilerlediğini gösteren şikayetler